Che cosa è successo alla paziente
La paziente ha 71 anni e soffre di ipertensione arteriosa e fibrillazione atriale persistente da circa 2 anni. La fibrillazione atriale è un ritmo cardiaco irregolare che può favorire la formazione di coaguli nel cuore, aumentando il rischio di ictus.
Per prevenire questo rischio, la paziente era in terapia con farmaci anticoagulanti orali. Inizialmente assumeva Dabigatran, ma lo ha sospeso a causa di fastidi allo stomaco. Successivamente ha iniziato Edoxaban 60 mg al giorno, un altro anticoagulante adatto al suo caso, valutato con punteggi clinici che indicano un rischio moderato di ictus (CADS2VASC score 3) e basso rischio di sanguinamento (HAS-BLED score 0).
L’episodio ischemico cerebrale transitorio
Nonostante la terapia con Edoxaban, la paziente ha avuto un episodio di emiplegia sinistra (paralisi temporanea di un lato del corpo) che è durato meno di 24 ore e si è risolto spontaneamente. Questo episodio è stato diagnosticato come attacco ischemico cerebrale transitorio, cioè un temporaneo blocco del flusso di sangue al cervello che può essere un segnale di rischio per un ictus futuro.
Dopo l’episodio, sono stati effettuati esami come la tomografia computerizzata (TC) del cranio e una valutazione neurologica, che hanno confermato la diagnosi. La paziente è stata poi sottoposta a una nuova valutazione cardiologica.
Valutazioni cardiologiche e intervento
Alla visita cardiologica la paziente era senza sintomi e l’elettrocardiogramma (ECG) mostrava un ritmo cardiaco normale (ritmo sinusale). L’ecocardiogramma trans-toracico, un esame che utilizza gli ultrasuoni per vedere il cuore, non ha rilevato la presenza di coaguli o passaggi anomali di sangue all’interno del cuore.
Per ridurre il rischio di nuovi eventi ischemici, è stata decisa la chiusura percutanea dell’auricola sinistra. L’auricola sinistra è una piccola parte del cuore dove possono formarsi coaguli in pazienti con fibrillazione atriale.
Durante la procedura, eseguita con guida ecografica transesofagea (un ecocardiogramma fatto passando una sonda nella gola), è stato scoperto un forame ovale pervio, cioè un piccolo foro tra le due parti del cuore che normalmente si chiude dopo la nascita ma che in alcuni casi rimane aperto. Questo foro permetteva un lieve passaggio anomalo di sangue da sinistra a destra.
Per questo motivo, oltre a chiudere l’auricola sinistra, è stato posizionato un dispositivo per chiudere anche il forame ovale pervio, al fine di ridurre ulteriormente il rischio di embolie (coaguli che si spostano nel sangue).
Significato del caso e dati scientifici
Questo caso mostra che, anche con una corretta terapia anticoagulante, è possibile avere eventi ischemici cerebrali in pazienti con fibrillazione atriale non valvolare. Studi scientifici hanno riportato che l’incidenza di ictus ischemico in pazienti trattati con Edoxaban è circa 1,25% all’anno, simile a quella con Warfarin e altri anticoagulanti.
Quando si escludono altre cause di embolia, la chiusura percutanea dell’auricola sinistra è considerata una strategia utile per prevenire nuovi eventi in questi pazienti.
La chiusura del forame ovale pervio è stata discussa in passato, perché alcuni studi non hanno mostrato un chiaro beneficio rispetto alla sola terapia medica. Tuttavia, nel caso di questa paziente, che già assumeva anticoagulanti al momento dell’evento ischemico, si è preferito chiudere anche il forame ovale per ridurre il rischio di recidive.
In conclusione
La gestione di pazienti con fibrillazione atriale che presentano eventi ischemici nonostante la terapia anticoagulante può richiedere interventi aggiuntivi, come la chiusura dell’auricola sinistra e, se presente, del forame ovale pervio. Queste procedure aiutano a ridurre il rischio di nuovi problemi cerebrali e migliorano la sicurezza del trattamento.
