Che cosa significa la valutazione cardio-oncologica
La valutazione cardio-oncologica serve a scegliere il miglior anticoagulante per un paziente con fibrillazione atriale che deve iniziare la chemioterapia. Si considerano vari aspetti, come il rischio di sanguinamento, le possibili interazioni tra farmaci e la capacità del paziente di seguire la terapia prescritta. Questa visita è anche un momento per rivedere e ottimizzare le cure cardiologiche generali.
Il caso del signor FC
Il signor FC ha 58 anni, è alto 178 cm e pesa 85 kg. È stato operato per un tumore al colon e ora deve iniziare una chemioterapia chiamata XELOX, che combina due farmaci: oxaliplatino e capecitabina.
Storia oncologica
- Il paziente ha una familiarità per il cancro al colon.
- Ha avuto un test positivo per sangue occulto nelle feci, che ha portato a una colonscopia.
- La colonscopia ha mostrato una stenosi (restringimento) ulcerata del colon, non rimovibile con endoscopia.
- È stato quindi operato con una tecnica chiamata video laparotomia.
- Il decorso post-operatorio è stato regolare.
- Ora è programmato per la chemioterapia adiuvante.
Storia cardiologica
- Ex fumatore, ha smesso a 35 anni dopo aver iniziato a 15.
- È iperteso da 10 anni, trattato con farmaci per la pressione.
- Ha il diabete di tipo 2 da 5 anni, in cura con metformina.
- Ha avuto episodi di scarsa collaborazione con le terapie.
- Otto anni fa ha avuto una sincope (perdita di coscienza breve) dopo un abbondante pasto e bevute, considerata di origine neuromediata.
- È stata trovata una stenosi del 30% in un'arteria del collo, per cui assume acido acetilsalicilico (aspirina) da allora.
- Tre anni fa ha sviluppato fibrillazione atriale, con sintomi come palpitazioni e quasi svenimento, trattata con cardioversione elettrica.
- Ha cambiato terapia, sospendendo un farmaco e iniziando warfarin e sotalolo per controllare il ritmo cardiaco.
- Prima dell’intervento chirurgico è stata fatta una visita cardiologica che non ha mostrato controindicazioni all’operazione.
Visita cardio-oncologica prima della chemioterapia
- Il paziente era stato operato da 4 settimane, era stanco ma senza sintomi specifici.
- All’esame fisico il circolo sanguigno era ben compensato.
- Il polso era irregolare, con frequenza di 82 battiti al minuto.
- La pressione arteriosa era 125/80 mmHg.
- Elettrocardiogramma (ECG) mostrava fibrillazione atriale con frequenza media di 84 battiti al minuto, alterazioni elettriche tipiche di ipertrofia cardiaca e un allungamento del QTc a 490 millisecondi.
- L’ecocardiogramma indicava un ventricolo sinistro di dimensioni normali e con buona funzione (frazione di eiezione 58%), ma con ispessimento delle pareti e dilatazione dell’atrio sinistro.
- La pressione polmonare era nella norma (28 mmHg).
- Gli esami del sangue erano normali, con una buona funzione renale (clearance della creatinina 95 ml/min).
- La terapia era quella pre-operatoria, senza aspirina e warfarin sostituito da enoxaparina (un tipo di eparina) 6000 unità al giorno.
Decisioni prese durante la visita
- Non ci sono controindicazioni a iniziare la chemioterapia.
- Il farmaco sotalolo è stato sostituito con bisoprololo 10 mg al giorno, un altro tipo di betabloccante più adatto al quadro clinico.
- L’enoxaparina è stata sostituita con edoxaban 60 mg al giorno, un anticoagulante orale diretto.
Commenti importanti
- La fibrillazione atriale, inizialmente intermittente, è diventata persistente e il paziente presenta una cardiopatia ipertensiva, cioè un cuore influenzato dall’ipertensione.
- L’allungamento del QTc (un parametro dell’ECG) ha influito sulla scelta del betabloccante.
- Durante il periodo peri-operatorio, la combinazione di farmaci antiaggreganti (come l’aspirina) e anticoagulanti non era appropriata.
- La terapia anticoagulante usata durante l’intervento era probabilmente sotto-dosata.
- Il paziente ha un punteggio CHAD2VASc di 2, che indica la necessità di una terapia anticoagulante prolungata per ridurre il rischio di ictus (i fattori sono ipertensione e diabete).
- Nei pazienti che assumono warfarin, l’uso di capecitabina (farmaco chemioterapico) può causare aumenti improvvisi e marcati del valore INR, che misura il rischio di sanguinamento; per questo l’associazione va evitata.
- Gli anticoagulanti orali diretti, come edoxaban, non mostrano interazioni significative con i farmaci chemioterapici usati (platino e capecitabina).
- La scarsa collaborazione del paziente ha favorito la scelta di un anticoagulante da assumere una sola volta al giorno.
- Nei pazienti con tumori gastro-intestinali trattati con edoxaban, è stato osservato un aumento del rischio di sanguinamenti non gravi nel tratto digestivo superiore.
- Un’alternativa agli anticoagulanti orali diretti può essere l’uso prolungato di eparine a basso peso molecolare iniettate sotto la pelle, ma questa opzione ha una scarsa evidenza scientifica e spesso è difficile da seguire per i pazienti.
- La funzione renale del paziente è al limite per l’uso di edoxaban, ma la scelta è stata fatta basandosi sulle esperienze cliniche riportate in letteratura per pazienti oncologici.
In conclusione
Per un paziente con fibrillazione atriale e cardiopatia ipertensiva che deve iniziare una chemioterapia, è fondamentale valutare attentamente la scelta dell’anticoagulante. Bisogna considerare i rischi, le interazioni con i farmaci chemioterapici e la capacità del paziente di seguire la terapia. Nel caso descritto, si è preferito un anticoagulante orale diretto con una singola assunzione giornaliera, evitando il warfarin per ridurre il rischio di complicazioni durante la chemioterapia.
