Il caso clinico
Una donna di 88 anni, con peso di circa 55 kg, soffriva di ipertensione (pressione alta), colesterolo alto, fibrillazione atriale (un disturbo del ritmo cardiaco) e insufficienza renale cronica (funzione dei reni ridotta). Aveva un rischio elevato sia di trombi che di sanguinamenti, come indicato dai punteggi CHADS2VASC (4) e HAS-BLED (3). Assumava diversi farmaci, tra cui anticoagulanti (prima Rivaroxaban, poi Warfarin).
Il 13 novembre 2018 è stata trovata a terra nel bagno, con debolezza al lato sinistro del corpo e difficoltà a parlare. Giunta in ospedale, era poco cosciente e presentava segni neurologici gravi, come paralisi parziale e deviazione degli occhi e della testa verso destra. La pressione arteriosa era molto alta (200/120 mmHg). Gli esami del sangue mostravano un INR (un valore che indica il grado di anticoagulazione) troppo alto (4.86), oltre il range sicuro.
La tomografia cerebrale ha evidenziato un'emorragia estesa in una zona profonda del cervello, tipica delle emorragie causate dall'ipertensione, con conseguente compressione delle strutture cerebrali vicine.
Come è stata gestita la situazione
Il neurochirurgo ha deciso di non intervenire chirurgicamente, considerando l'età della paziente, la posizione e la dimensione dell'emorragia. Si è quindi proceduto a fermare il sanguinamento somministrando vitamina K e concentrati di protrombina, farmaci che aiutano a far coagulare il sangue più rapidamente.
La paziente è stata trasferita in un centro specializzato per ictus. Nei primi giorni, la pressione arteriosa è stata difficile da controllare, ma è importante ridurla rapidamente e mantenerla sotto un valore di 140 mmHg per almeno una settimana, per evitare che l'emorragia peggiori.
Per questo sono stati usati diversi farmaci per abbassare la pressione, sia per via endovenosa che orale, e farmaci per ridurre il gonfiore cerebrale. Durante la degenza, la paziente ha mostrato un leggero miglioramento, anche se rimaneva con difficoltà importanti come la paralisi e problemi a deglutire, per cui è stata posizionata una gastrostomia (un tubo per alimentarsi direttamente nello stomaco).
Controlli successivi hanno mostrato che l'emorragia si stava lentamente riassorbendo senza nuovi sanguinamenti.
Ripresa della terapia anticoagulante
Alla dimissione, si è valutato attentamente quando e come riprendere la terapia anticoagulante, bilanciando il rischio di nuovi sanguinamenti e quello di trombi. L'emorragia era in una sede tipica da ipertensione e si era verificata con un INR troppo alto, quindi con un rischio di recidiva ridotto una volta stabilizzato il trattamento.
Non esiste una controindicazione assoluta a riprendere l'anticoagulante dopo un'emorragia di questo tipo. Si è deciso di iniziare una nuova terapia con un farmaco chiamato Edoxaban, appartenente ai cosiddetti nuovi anticoagulanti orali (NAO), che ha un effetto più stabile e minori rischi di sanguinamenti cerebrali rispetto al Warfarin.
La ripresa della terapia è stata programmata dopo circa 6 settimane dall'evento, in linea con le raccomandazioni internazionali che suggeriscono di attendere da 4 a 8 settimane.
Perché Edoxaban?
- Ha un effetto prevedibile e costante nel tempo.
- Ha poche interazioni con altri farmaci.
- Riduce il rischio di sanguinamenti maggiori, in particolare cerebrali, rispetto al Warfarin.
- È adatto anche a pazienti con insufficienza renale o peso basso, come nel caso descritto.
- Può essere somministrato anche tramite gastrostomia, perché non dipende dal cibo per essere assorbito e può essere frantumato.
In conclusione
In questo caso complesso, la gestione dell'emorragia cerebrale in una paziente anziana con ipertensione e fibrillazione atriale ha seguito le linee guida più aggiornate. La terapia anticoagulante è stata temporaneamente sospesa per fermare il sanguinamento e poi ripresa con un farmaco più sicuro, dopo un'attenta valutazione del rischio. Il controllo rigoroso della pressione arteriosa è stato fondamentale per la stabilizzazione della paziente. Questo approccio aiuta a bilanciare la prevenzione di nuovi ictus e la riduzione del rischio di emorragie.
