Che cosa è successo alla paziente
Una donna di 63 anni si è presentata al pronto soccorso con difficoltà a parlare (afasia) e debolezza al lato destro del corpo (emiparesi destra). Al momento dell'arrivo, i suoi segni vitali erano nella norma: peso 53 kg, pressione arteriosa 135/80 mmHg, frequenza cardiaca 70 battiti al minuto e una funzione renale moderatamente ridotta (clearance della creatinina 60 ml/min). Era in trattamento per la pressione alta con due farmaci: Amlodipina ed Enalapril.
Diagnosi e accertamenti
È stata eseguita una TAC cerebrale per escludere un sanguinamento nel cervello, che è risultata negativa. Dopo 36 ore, una risonanza magnetica ha mostrato una lesione causata da un blocco del flusso sanguigno (ictus ischemico). La gravità dell'ictus è stata valutata con una scala chiamata NIHSS, che ha dato un punteggio di 8, indicando un danno di grado moderato.
Secondo le linee guida europee del 2016, nei pazienti con ictus o attacchi ischemici transitori (TIA) è importante cercare se la causa sia una fibrillazione atriale, un'aritmia che può favorire la formazione di coaguli nel cuore. In questa paziente, un ecocardiogramma ha mostrato un cuore con funzione normale ma con una leggera dilatazione dell'atrio sinistro. Un esame chiamato Eco-Doppler ha escluso problemi alle arterie carotidi, mentre un monitoraggio elettrocardiografico continuo (Holter) ha rilevato brevi episodi di fibrillazione atriale parossistica, cioè che si presenta e scompare spontaneamente.
Valutazione del rischio e scelta della terapia
Per decidere il trattamento, sono stati usati due punteggi che aiutano a valutare il rischio di trombosi (coaguli) e di sanguinamento:
- CHA2DS2-VASc: misura il rischio di ictus legato alla fibrillazione atriale, risultato 4 (rischio moderato-alto).
- HAS-BLED: valuta il rischio di sanguinamento, risultato 1 (basso rischio).
In base a queste valutazioni e alle linee guida, è stata scelta una terapia anticoagulante orale per prevenire nuovi ictus. Non è stata usata l'eparina subito dopo l'ictus, perché non è raccomandata in questa situazione. Tra i farmaci anticoagulanti orali, sono stati preferiti i nuovi anticoagulanti orali (NOAC) rispetto ai vecchi (come i dicumarolici) o all'aspirina.
Quando e come è iniziata la terapia anticoagulante
La terapia con Edoxaban, un NOAC, è stata iniziata il quarto giorno dopo l'ictus, perché l'evento era di grado lieve. Edoxaban è stato scelto perché è l'unico NOAC che permette di ridurre il dosaggio in base al peso corporeo, e la paziente pesa meno di 60 kg. Questo è importante per ridurre il rischio di sanguinamento, soprattutto considerando la recente lesione cerebrale. Per altri NOAC, la riduzione del dosaggio non sarebbe stata indicata in questo caso.
La scelta è stata supportata anche da studi scientifici che dimostrano l'efficacia e la sicurezza di Edoxaban in pazienti simili.
In conclusione
In questo caso di ictus ischemico in una paziente con ipertensione e fibrillazione atriale a basso rischio di sanguinamento, è stata effettuata una diagnosi accurata con vari esami. La terapia anticoagulante con Edoxaban è stata iniziata in modo tempestivo e personalizzato, tenendo conto del peso e del rischio emorragico, per prevenire nuovi eventi senza aumentare il rischio di complicazioni.
