Chi è il paziente e la sua storia
Si tratta di un uomo di 83 anni con pressione alta e una grave malattia polmonare cronica che necessita di ossigeno a casa. In passato ha avuto un tumore al colon operato. Dal 2015 soffre di fibrillazione atriale, un disturbo del ritmo cardiaco, che si ripresentava spesso. Inizialmente assumeva un anticoagulante chiamato Warfarin, ma dal 2017 è passato a Edoxaban, un altro tipo di anticoagulante più facile da gestire. Nello stesso anno ha fatto una procedura per riportare il cuore a un ritmo normale e ha iniziato a prendere un farmaco chiamato Flecainide, che ha funzionato bene fino al ricovero del 2019.
Il ricovero e la diagnosi cardiaca
Nel marzo 2019 è stato ricoverato per dolore al petto anche con poco sforzo. Gli esami hanno mostrato che le arterie del cuore erano gravemente ostruite in più punti, compresa una parte molto importante chiamata tronco comune. L'ecocardiogramma, un esame che valuta la funzione del cuore, ha mostrato una leggera riduzione della capacità di pompa, con alcune valvole cardiache che funzionavano un po' male e un leggero ingrossamento delle camere del cuore.
Scelte terapeutiche e intervento
Per motivi legati alla sua grave malattia polmonare, i medici hanno deciso di non operarlo chirurgicamente. Invece, hanno iniziato una terapia con tre farmaci: due antiaggreganti (Acido Acetilsalicilico, noto come ASA, e Clopidogrel) e l'anticoagulante Edoxaban. Questa combinazione serve a prevenire la formazione di coaguli nelle arterie e nel cuore.
È stata fatta una procedura chiamata angioplastica, durante la quale sono stati posizionati dei piccoli dispositivi chiamati stent medicati per mantenere aperte le arterie bloccate. L'intervento è andato bene.
Complicazioni e aggiustamenti della terapia
Dopo pochi giorni, il paziente ha avuto episodi di melena, cioè sangue nelle feci, che indicano un possibile sanguinamento intestinale. Per sicurezza, sono stati sospesi temporaneamente ASA e Edoxaban. Gli esami endoscopici non hanno trovato sanguinamenti attivi.
Il paziente è stato quindi inserito in uno studio clinico che prevede una terapia più semplice e sicura per persone fragili come lui: solo Clopidogrel per un mese e anticoagulante a lungo termine. A causa di una funzione renale ridotta, è stato ridotto il dosaggio di Edoxaban durante la terapia combinata.
Dopo questo aggiustamento, non ci sono stati altri sanguinamenti e il paziente è stato dimesso.
Follow-up e risultati
Un mese dopo, il paziente è stato ricoverato di nuovo per completare la cura delle arterie con un altro intervento di angioplastica e stent. Anche questa procedura è andata bene. Dopo la dimissione, ha continuato la terapia con Clopidogrel ed Edoxaban a basso dosaggio per un altro mese.
Alla visita di controllo a maggio 2019, il paziente era senza sintomi, con una lieve ripresa della funzione renale. Per questo è stato sospeso Clopidogrel e aumentato il dosaggio di Edoxaban.
Dopo cinque mesi, il paziente rimane stabile, senza problemi di sanguinamento o di insufficiente circolazione del sangue.
Considerazioni finali sulla terapia
Le linee guida europee raccomandano di personalizzare la durata e il tipo di terapia con farmaci che prevengono coaguli e infarti, tenendo conto dei rischi di sanguinamento e di ischemia di ogni paziente.
In questo caso, la gestione è stata complessa e ha richiesto modifiche in corso d'opera. Se fossero stati disponibili i risultati di uno studio recente (ENTRUST-AF PCI), probabilmente si sarebbe evitata la terapia con tre farmaci e si sarebbe iniziato subito con una combinazione più semplice, anche se il rischio di sanguinamento non sembrava molto alto.
In conclusione
Questo caso mostra come la cura di pazienti anziani con problemi cardiaci e altre malattie richieda un attento equilibrio tra prevenzione di coaguli e rischio di sanguinamento. La terapia deve essere adattata nel tempo in base alla risposta del paziente e alle nuove evidenze scientifiche, sempre con l’obiettivo di garantire la massima sicurezza e benessere.
