Il caso del signor Pino
Il signor Pino è un elettricista in pensione di 81 anni che si presenta al Pronto Soccorso per vertigini e nausea da circa due ore. Ha una storia medica complessa, che include:
- ipertensione arteriosa e dislipidemia, entrambe trattate con farmaci;
- bronco-pneumopatia cronica ostruttiva (BPCO) con enfisema e un adenoma polmonare in controllo;
- prostatectomia radicale e radioterapia per una neoplasia, con terapia antiandrogenica in corso;
- cardiopatia ischemica cronica dopo un infarto del miocardio (STEMI) quattro anni prima, trattata con angioplastica e impianto di stent medicati in più arterie.
Al momento del ricovero, il paziente assume diversi farmaci per le sue condizioni. In Pronto Soccorso, la diagnosi è di sindrome vertiginosa posizionale benigna, e viene iniziata una terapia anticoagulante con eparina a basso peso molecolare. L’elettrocardiogramma mostra una fibrillazione atriale, un’aritmia del cuore, non databile ma senza alterazioni gravi. Gli esami del sangue evidenziano una lieve anemia stabile e una moderata insufficienza renale. La TAC cerebrale è normale.
Valutazioni e decisioni terapeutiche
Dopo qualche giorno, il signor Pino si presenta in ambulatorio senza sintomi, con pressione normale. L’Holter cardiaco conferma la fibrillazione atriale con frequenza regolare. L’ecocardiogramma mostra una lieve disfunzione del ventricolo sinistro, senza cambiamenti rispetto a due anni prima.
I medici devono decidere:
- quale anticoagulante orale usare;
- se aggiungere o meno una terapia antiaggregante (farmaci che prevengono la formazione di coaguli sulle placche delle arterie), considerando la sua coronaropatia con stent multipli.
Il paziente presenta un alto rischio sia di eventi ischemici (come infarti o ictus) sia di sanguinamenti, una situazione comune negli anziani con più malattie. Gli score di rischio disponibili, come il Chads2Vasc2 per il rischio di tromboembolismo e l’HAS-BLED per il rischio di sanguinamento, aiutano ma non sono sufficienti da soli. Infatti, il signor Pino ha un alto rischio ischemico e un rischio moderato di sanguinamento, ma altri fattori come l’anemia e la recente neoplasia aumentano la sua fragilità e non sono considerati negli score.
Scelte terapeutiche basate sulle evidenze
Le linee guida europee raccomandano di sospendere i farmaci antiaggreganti dopo 12 mesi dall’ultima angioplastica se il paziente assume anticoagulanti orali, a meno che non ci sia un rischio ischemico molto alto senza rischio emorragico elevato. Nel caso del signor Pino, è stata decisa la sospensione dell’acido acetilsalicilico (ASA) e l’introduzione di Edoxaban, un anticoagulante orale diretto (DOAC), alla dose di 30 mg al giorno.
Gli anticoagulanti orali diretti sono preferiti rispetto al Warfarin, soprattutto nei pazienti che iniziano ora la terapia, perché hanno dimostrato maggiore sicurezza e efficacia. In particolare, Edoxaban è stato studiato in un ampio gruppo di pazienti anziani e ha mostrato una riduzione significativa dei sanguinamenti maggiori rispetto al Warfarin, senza aumentare il rischio di ictus.
Inoltre, la fibrillazione atriale in pazienti con neoplasia, come il signor Pino, comporta un rischio doppio di tromboembolismo arterioso e venoso rispetto alla fibrillazione atriale da sola. Edoxaban ha confermato un buon profilo di efficacia e sicurezza anche in pazienti oncologici.
Un altro aspetto importante è la possibile interazione tra farmaci oncologici e anticoagulanti. Edoxaban ha un minor rischio di interazioni farmacologiche perché non coinvolge in modo significativo un sistema enzimatico chiamato citocromo P-450, che invece può interferire con altri anticoagulanti orali. Nel caso del signor Pino, questo è rilevante perché assume bicalutamide, un farmaco che può interferire con altri anticoagulanti.
Follow-up e risultati
La terapia del signor Pino è stata quindi modificata per includere Edoxaban e sospendere l’ASA, mantenendo gli altri farmaci necessari per le sue condizioni. A tre mesi dal controllo, non sono stati riportati sanguinamenti o altri problemi. Il paziente è asintomatico, stabile e il controllo oncologico è negativo.
In conclusione
Il caso del signor Pino mostra come la gestione della terapia anticoagulante in pazienti anziani con molteplici patologie sia complessa. Gli score di rischio sono strumenti utili, ma non sempre sufficienti per decidere il trattamento migliore. È importante considerare anche altri fattori, come la fragilità generale, le malattie concomitanti e le possibili interazioni farmacologiche. La scelta di anticoagulanti orali diretti, come Edoxaban, può offrire un buon equilibrio tra efficacia e sicurezza in questi casi complessi.
