Che cos'è l'insufficienza mitralica secondaria?
L'insufficienza mitralica secondaria (IMS) si verifica quando la valvola mitrale del cuore non si chiude correttamente. Questo succede a causa di cambiamenti nella forma o nella funzione del ventricolo sinistro, che è la camera principale del cuore che pompa il sangue al corpo. Questi cambiamenti possono derivare da problemi come una malattia ischemica (ridotto afflusso di sangue al cuore) o altre condizioni non ischemiche.
In alcuni casi, l'IMS può essere causata anche dalla dilatazione (allargamento) dell'atrio sinistro e dell'anello della valvola mitrale, specialmente in persone con fibrillazione atriale di lunga durata. In questi casi, la funzione del ventricolo sinistro può essere normale.
Come si diagnostica l'insufficienza mitralica secondaria?
Per valutare una persona con IMS, i medici seguono diversi passaggi:
- Storia clinica e visita medica per capire la gravità dei sintomi e dello scompenso cardiaco.
- Elettrocardiogramma (ECG) per controllare il ritmo del cuore e la durata di alcune onde elettriche.
- Esami del sangue per valutare la funzione renale, i livelli di emoglobina e di peptidi natriuretici, che indicano lo stress del cuore.
- Valutazione della funzione del ventricolo sinistro, compresa la presenza di cicatrici nel muscolo cardiaco.
- Esami per vedere le arterie coronarie, tramite angiografia o metodi non invasivi.
Esami di imaging
L'ecocardiografia transtoracica, un esame che usa gli ultrasuoni, è il primo test da fare. Se possibile, si usa anche la versione 3D per vedere meglio la valvola mitrale. L'ecocardiografia transesofagea, che prevede l'inserimento di una sonda nell'esofago, è più precisa ma può sottostimare la gravità dell'insufficienza a causa dell'anestesia necessaria.
L'ecostress fisico aiuta a valutare come il cuore si comporta sotto sforzo, ma il suo ruolo preciso non è ancora del tutto chiaro.
La risonanza magnetica cardiaca è molto utile per misurare con precisione i volumi del cuore, la funzione e la presenza di cicatrici, ma non è sempre disponibile nella pratica quotidiana.
Quali strutture si valutano nell'insufficienza mitralica?
- Valvola mitrale: si controlla la sua forma, come si chiudono i lembi, la presenza di calcificazioni e il tipo di flusso anomalo.
- Ventricolo sinistro: si misurano le dimensioni, la funzione e la presenza di eventuali anomalie nel movimento.
- Altre strutture: volume dell'atrio sinistro, funzione del ventricolo destro, presenza di insufficienza della valvola tricuspide e pressione nei vasi polmonari.
Come si definisce la gravità dell'insufficienza mitralica?
In Europa, si considera grave l'IMS quando l'area dell'orifizio rigurgitante effettivo (EROA) è pari o superiore a 20 mm2 e il volume di sangue che torna indietro è almeno 30 ml. Questi valori aiutano a capire quanto la valvola sia inefficace.
La misurazione può essere difficile e dipende molto dall'operatore e dalla tecnica usata, soprattutto se il flusso anomalo ha forme particolari o più direzioni.
Quali sono le opzioni di trattamento?
Il trattamento inizia sempre con la terapia farmacologica, che deve essere ottimizzata. I farmaci più usati sono:
- Inibitori del sistema renina-angiotensina o sartani
- Beta-bloccanti
- Diuretici
- Antagonisti del recettore dell'aldosterone
- Ivabradina (per chi ha un battito cardiaco elevato in ritmo normale)
- Sacubitril/valsartan
In alcuni casi, si valuta la terapia di resincronizzazione cardiaca, che può migliorare la funzione del cuore e ridurre l'insufficienza mitralica.
La rivascolarizzazione coronarica, come il bypass aorto-coronarico, può migliorare l'IMS in circa la metà dei pazienti. L'effetto dell'angioplastica è meno chiaro ma può essere utile in alcuni casi.
Per quanto riguarda la chirurgia, le prove a favore sono limitate. L'annuloplastica mitralica, un intervento che riduce l'apertura della valvola, può migliorare i sintomi e la funzione cardiaca, ma non è certo se riduca la mortalità a lungo termine.
La riparazione percutanea con il sistema MitraClip è un'opzione per pazienti con IMS grave che non migliorano con la terapia medica ottimale. La scelta deve essere fatta da un team di specialisti.
Altre tecniche percutanee approvate in Europa includono:
- Annuloplastica indiretta con il sistema Carillon
- Annuloplastica diretta con Cardioband
- Riparazione edge-to-edge con il sistema PASCAL
Lo studio sul sistema Carillon ha mostrato che a 12 mesi si riduce il volume di sangue che torna indietro e migliorano i sintomi.
Nei casi più gravi di scompenso cardiaco, possono essere considerati sistemi di supporto cardiocircolatorio.
Gli interventi sulla valvola dovrebbero essere evitati in pazienti con aspettativa di vita inferiore a un anno.
In conclusione
L'insufficienza mitralica secondaria è una condizione complessa che deriva da cambiamenti nel cuore causati da altre malattie. La diagnosi richiede una serie di esami per valutare la gravità e le caratteristiche specifiche della malattia. Il trattamento si basa principalmente su farmaci e, in alcuni casi, su procedure interventistiche o chirurgiche. Nonostante i progressi, ci sono ancora molte incertezze e la scelta della terapia migliore deve essere personalizzata e decisa da un team di specialisti.
