Che cos'è la fibrillazione atriale e la malattia renale cronica
Fibrillazione atriale (FA) è un tipo di battito cardiaco irregolare molto diffuso. È ancora più frequente in chi ha malattia renale cronica (MRC), una condizione in cui i reni funzionano meno bene nel tempo. Circa il 16-21% delle persone con MRC presenta anche FA, e circa il 30% di chi ha FA ha anche problemi renali.
Rischi associati
Chi ha sia FA che MRC ha un rischio più alto di:
- formare coaguli di sangue che possono causare ictus (rischio tromboembolico);
- avere sanguinamenti;
- peggiorare la funzione renale, indipendentemente dal trattamento anticoagulante.
Prevenzione dell’ictus e del tromboembolismo sistemico
Per ridurre il rischio di ictus, i pazienti con FA, anche con MRC, devono spesso assumere farmaci anticoagulanti. Prima di iniziare, i medici valutano:
- il rischio di coaguli usando uno strumento chiamato score CHA2DS2-VASc;
- il rischio di sanguinamenti con un altro strumento chiamato score HAS-BLED.
Farmaci anticoagulanti principali
Warfarin
È un anticoagulante molto usato nel mondo. Uno studio importante ha dimostrato che il Warfarin riduce di circa il 76% il rischio di ictus in pazienti con MRC moderata (filtrato glomerulare stimato, eGFR, tra 30 e 60 ml/min/1.73m²). L'efficacia è simile a quella in pazienti con reni normali, senza un aumento significativo di sanguinamenti.
DOAC (anticoagulanti orali diretti)
Dal 2016, le linee guida europee raccomandano i DOAC come prima scelta per prevenire ictus nella FA non valvolare. Questi farmaci sono considerati sicuri ed efficaci anche nei pazienti con MRC moderata (eGFR tra 30 e 50 ml/min/1.73m²). Tra i DOAC:
- Dabigatran (150 mg due volte al giorno) riduce il rischio di ictus senza aumentare il rischio di sanguinamento rispetto al Warfarin;
- Apixaban ed Edoxaban sono associati a un minor rischio di sanguinamenti rispetto al Warfarin.
La scelta e il dosaggio dei DOAC dipendono dal livello di funzione renale (eGFR) del paziente.
Come si valuta la funzione renale
Per decidere il dosaggio dei farmaci è importante stimare con precisione la funzione dei reni. Esistono diverse formule per calcolare l'eGFR:
- La formula di Cockroft-Gault può sovrastimare la funzione renale, soprattutto in persone obese o sovrappeso;
- Le formule CKD-EPI e CKD-MDRD sono più accurate e non tengono conto del peso corporeo;
- La formula CKD-EPI è particolarmente precisa per valori più alti di eGFR.
La funzione renale va controllata regolarmente durante la terapia anticoagulante, con una frequenza calcolata dividendo per dieci il valore dell'eGFR.
Importanza del lavoro di squadra
La gestione della terapia anticoagulante nei pazienti con FA e MRC richiede la collaborazione tra cardiologi e nefrologi per garantire il miglior trattamento possibile.
Altri rischi legati alla terapia anticoagulante
Danno renale
Warfarin può danneggiare i reni perché interferisce con alcune proteine che prevengono la calcificazione dei vasi sanguigni. Questo può portare a un peggioramento della funzione renale.
I DOAC sembrano invece proteggere meglio i reni. Studi hanno mostrato che Dabigatran riduce il rischio di peggioramento della funzione renale rispetto al Warfarin. Altri DOAC come Rivaroxaban mostrano risultati simili in alcuni casi.
Calcificazioni vascolari
Il Warfarin aumenta il rischio di calcificazioni nelle arterie, che può portare a problemi cardiaci e vascolari. I DOAC, invece, sono associati a un minor rischio di queste calcificazioni e potrebbero avere anche un effetto protettivo contro l'infiammazione e l'aterosclerosi.
Per questo motivo, prima di iniziare la terapia anticoagulante, è utile valutare il rischio di calcificazioni e preferire i DOAC nei pazienti ad alto rischio.
Osteoporosi e rischio di fratture
Le persone con MRC hanno un rischio più alto di fratture ossee. Il Warfarin può aumentare questo rischio perché interferisce con una proteina importante per la salute delle ossa.
I DOAC, in particolare Dabigatran, sono associati a un rischio minore di fratture rispetto al Warfarin.
Anche in questo caso, è consigliabile valutare il rischio di fratture prima di iniziare la terapia e preferire i DOAC nei pazienti più a rischio.
In conclusione
I DOAC sono farmaci sicuri ed efficaci per prevenire l’ictus nei pazienti con fibrillazione atriale e malattia renale cronica moderata. Offrono anche vantaggi importanti rispetto al Warfarin, come un minor rischio di danno renale, calcificazioni vascolari e fratture ossee. Nonostante ciò, molti pazienti con questa condizione non ricevono ancora i DOAC come trattamento. È importante migliorare l’uso di questi farmaci per garantire una migliore protezione e qualità di vita ai pazienti con FA e MRC moderata.
