Che cosa sono i DOAC e a chi sono indicati
I DOAC sono farmaci usati per prevenire la formazione di coaguli nel sangue in pazienti con fibrillazione atriale non valvolare (FANV), una condizione che può aumentare il rischio di ictus. Questi farmaci non sono adatti a chi ha valvole cardiache meccaniche o una stenosi (restringimento) importante della valvola mitrale.
Le linee guida europee indicano di usare i DOAC in pazienti con FANV che presentano uno o più fattori di rischio, come:
- Precedente ictus o attacco ischemico transitorio (TIA)
- Età uguale o superiore a 75 anni
- Ipertensione arteriosa (pressione alta)
- Diabete
- Insufficienza cardiaca con sintomi moderati o gravi
In Italia, le indicazioni per l’uso dei DOAC non dipendono dal sesso, mentre le linee guida europee considerano anche il sesso e il punteggio di rischio chiamato CHA2DS2-VASc. Questo punteggio aiuta a capire quanto è alto il rischio di ictus e quindi se è necessario il trattamento.
È importante sapere che:
- Se il rischio di ictus è basso, la terapia con anticoagulanti non è raccomandata.
- Il tipo di fibrillazione atriale (ad esempio se è appena stata diagnosticata o se è persistente) non cambia le indicazioni per l’uso dei DOAC.
- La terapia con farmaci antiaggreganti piastrinici da sola (come l’aspirina) non è consigliata perché protegge poco contro i coaguli.
Dosi dei DOAC: standard, basse e ridotte
I DOAC si usano in dosi diverse a seconda del farmaco e delle caratteristiche del paziente. Alcuni studi hanno confrontato dosi standard con dosi più basse per trovare il giusto equilibrio tra efficacia e sicurezza.
Le linee guida indicano criteri precisi per passare da una dose standard a una dose ridotta, ad esempio in base alla funzione dei reni, misurata con la clearance della creatinina. Questo valore indica quanto bene i reni eliminano il farmaco dal corpo.
In alcuni casi, come per il dabigatran, il medico può scegliere tra due dosi supportate da studi clinici. In generale, la dose più bassa è preferita nei pazienti con maggior rischio di sanguinamento, senza però ridurre la protezione contro i coaguli.
Rischio di sanguinamento e sicurezza dei DOAC
Un timore comune nell’uso dei DOAC è il rischio di emorragie gravi. Tuttavia, gli studi mostrano che questi farmaci hanno un rischio di sanguinamento inferiore rispetto al warfarin, un anticoagulante più vecchio.
In particolare, il rischio di emorragie cerebrali, che sono le più pericolose, è significativamente più basso con i DOAC.
Ci sono però situazioni in cui i DOAC non devono essere usati, come in presenza di:
- Ulcere attive nello stomaco o nell’intestino
- Tumori con alto rischio di sanguinamento
- Lesioni recenti al cervello o al midollo spinale
- Emorragie cerebrali recenti
- Problemi gravi alle piastrine (cellule del sangue che aiutano la coagulazione)
Inoltre, i DOAC non sono raccomandati durante la gravidanza e l’allattamento, perché possono passare al bambino attraverso il latte materno.
In conclusione
Il Position Paper ANMCO aiuta a capire quando e come usare correttamente i DOAC nei pazienti con fibrillazione atriale non valvolare. Seguire le indicazioni precise sulle dosi e sui criteri di impiego è fondamentale per massimizzare i benefici e ridurre i rischi. Sono comunque necessari ulteriori studi nella vita reale per verificare che queste raccomandazioni vengano rispettate e per migliorare la sicurezza e l’efficacia del trattamento.
