Chi è la paziente e quali sono i suoi sintomi?
Si tratta di una donna di 68 anni, vedova, con due figli. Ha un peso superiore alla norma (obesità di grado 1) e soffre di pressione alta, per cui assume farmaci. Inoltre, fuma circa 15 sigarette al giorno e ha avuto in passato un'ulcera allo stomaco. È arrivata in ospedale perché ha difficoltà a respirare che peggiorano e da alcuni giorni ha tosse con espettorato contenente sangue.
Esami iniziali e valutazione clinica
- La pressione arteriosa è nella norma (130/85 mmHg).
- La saturazione di ossigeno nel sangue è bassa (89%) respirando aria normale.
- L'elettrocardiogramma mostra un battito cardiaco accelerato e alcune alterazioni nella conduzione elettrica del cuore.
- All'ascolto, i suoni polmonari sono molto alterati nel polmone destro.
- L'ecocardiogramma (ecografia del cuore) mostra dimensioni e funzione del cuore nella norma, con lievi rigurgiti alle valvole mitrale e aortica, e una leggera dilatazione di una vena importante.
- La radiografia del torace evidenzia un accumulo di liquido nella pleura (la membrana che avvolge i polmoni) a destra e un'area di consolidamento polmonare nello stesso lato.
- L'analisi dei gas nel sangue mostra un pH normale, una ridotta quantità di ossigeno e una bassa quantità di anidride carbonica.
Probabilità di embolia polmonare
L'embolia polmonare è un blocco improvviso di un vaso sanguigno nei polmoni, spesso causato da un coagulo. In base a uno score chiamato Geneva modificato, che valuta i sintomi e i fattori di rischio, la probabilità che la paziente abbia un'embolia polmonare è intermedia.
Esami di laboratorio
- Emoglobina (Hb): 13.8 g/dl (normale)
- Velocità di eritrosedimentazione (VES): 94 mm/h (elevata, indica infiammazione)
- Proteina C-reattiva (PCR): 16.5 mg/dl (elevata, indica infiammazione)
- D-Dimero: 680 ng/ml (valore da interpretare considerando l'età)
- Troponina I ad alta sensibilità (HS TnI): 250 µg/l (elevata, può indicare stress cardiaco)
- Azotemia e creatinina: valori nella norma (funzione renale conservata)
Il D-Dimero è un esame molto sensibile per escludere la presenza di coaguli, ma non è specifico, cioè può risultare alto anche per altre cause, soprattutto nelle persone sopra i 50 anni. Per questo si usa un valore di riferimento che tiene conto dell'età, calcolato moltiplicando per 10 ogni decade oltre i 50 anni. Nel caso di questa paziente, il valore aggiustato per l'età indica che il D-Dimero non è considerato diagnostico per escludere l'embolia.
Diagnosi tramite TAC torace
La tomografia computerizzata (TC) del torace, eseguita con e senza mezzo di contrasto, ha mostrato:
- Una massa di circa 4x5 cm tra il lobo medio e inferiore del polmone destro, quasi completamente collassato (atelectasico), che comprime un bronco importante.
- Versamento pleurico a destra, in parte localizzato in una tasca.
- Due noduli nel polmone sinistro.
- Presenza di trombi (coaguli) nelle arterie polmonari di entrambi i polmoni.
- Il cuore e l'aorta sono di dimensioni normali, con alcune placche nelle pareti dell'aorta.
Questi risultati indicano la presenza di un'embolia polmonare associata a una possibile neoplasia (tumore) polmonare.
Valutazione del rischio
La paziente non mostra segni di disfunzione del ventricolo destro del cuore e la sua pressione è stabile. Questo indica un rischio intermedio basso per l'embolia polmonare.
Terapia raccomandata
La paziente è stata trattata con rivaroxaban, un farmaco anticoagulante orale che previene la formazione di nuovi coaguli. La dose iniziale è di 15 mg due volte al giorno per 21 giorni, seguita da 20 mg una volta al giorno.
Questo tipo di terapia è considerata di prima scelta, soprattutto in pazienti con cancro attivo, come potrebbe essere il caso della nostra paziente. Inoltre, la presenza di una precedente ulcera gastrica è stata considerata nella scelta del farmaco, poiché rivaroxaban ha dati di sicurezza favorevoli in pazienti con tumori gastrointestinali.
In conclusione
In questa paziente con difficoltà respiratorie e tosse con sangue, gli esami hanno evidenziato un'embolia polmonare associata a una possibile neoplasia polmonare. La valutazione del rischio è stata intermedia bassa, senza segni di danno cardiaco grave. La terapia con anticoagulanti orali diretti, come il rivaroxaban, rappresenta una scelta efficace e sicura, anche considerando le condizioni cliniche e la storia della paziente.
