Che cosa sono i nuovi anticoagulanti orali (NAO)
I NAO sono farmaci introdotti nel 2010 per prevenire l'ictus nei pazienti con fibrillazione atriale non valvolare (FANV). Sono apprezzati perché hanno un buon equilibrio tra benefici e rischi, si assumono a dose fissa e non richiedono controlli di laboratorio per regolare la dose, a differenza dei vecchi farmaci come gli antagonisti della vitamina K (AVK).
Il problema della scelta del dosaggio
Nonostante i vantaggi, molti medici temono il rischio di sanguinamenti, per cui spesso preferiscono prescrivere dosi più basse di NAO ai pazienti considerati più fragili o a rischio di emorragie. Tuttavia, studi reali hanno mostrato che in molti casi queste dosi basse non seguono le raccomandazioni ufficiali e questo può aumentare il rischio di eventi tromboembolici (come ictus o embolie), rendendo il trattamento meno efficace.
Studi importanti e i loro risultati
- Studio ORBIT-AF: ha evidenziato un maggior numero di eventi tromboembolici e mortalità nei pazienti che ricevevano dosi di NAO troppo basse rispetto a quelle raccomandate.
- Studio RENO ICH: ha mostrato che, sebbene dosi basse riducano il rischio di sanguinamenti cerebrali, un uso inappropriato di queste dosi può triplicare il rischio di ictus.
Perché si sceglie una dose bassa?
Spesso il medico prescrittore teme molto le complicanze da sanguinamento, a volte più di quanto i benefici superino i rischi. Inoltre, le differenze tra i vari NAO e le loro indicazioni specifiche possono creare confusione nella scelta del dosaggio.
Come funzionano le dosi nei diversi NAO
Esistono quattro principali NAO usati per la fibrillazione atriale: dabigatran, rivaroxaban, apixaban ed edoxaban. Ognuno è disponibile in due dosi, ma le regole per scegliere la dose bassa sono diverse tra dabigatran e gli altri tre (che sono inibitori del fattore Xa).
Dabigatran
- Lo studio RE-LY ha confrontato due dosi di dabigatran (150 mg due volte al giorno e 110 mg due volte al giorno) nella stessa popolazione di pazienti.
- In Europa, la dose bassa (110 mg) è raccomandata per pazienti con più di 80 anni o che assumono verapamil, un altro farmaco che può aumentare dabigatran nel sangue.
- La scelta tra dose alta e bassa dipende dall'obiettivo clinico: la dose alta offre maggiore protezione contro ictus ma con un rischio di sanguinamento simile a warfarin; la dose bassa riduce il rischio di sanguinamento ma con un'efficacia simile a warfarin.
Rivaroxaban, Apixaban ed Edoxaban
- Gli studi ROCKET-AF, ARISTOTLE e ENGAGE AF-TIMI 48 hanno usato due dosi per questi farmaci, ma in popolazioni diverse: una dose piena per la maggior parte dei pazienti e una dose ridotta per chi ha caratteristiche specifiche.
- Le condizioni che richiedono la dose ridotta includono: funzione renale ridotta, età avanzata, peso basso o uso di altri farmaci che aumentano la concentrazione del NAO.
- Per questi farmaci, la dose piena è la regola, mentre la dose ridotta è obbligatoria solo se sono presenti le condizioni specifiche.
Riassumendo le differenze
- Dabigatran: due dosi testate nella stessa popolazione; la scelta della dose è più flessibile e basata sull'equilibrio tra efficacia e sicurezza.
- Inibitori del fattore Xa (rivaroxaban, apixaban, edoxaban): due dosi testate in popolazioni diverse; la dose ridotta va usata solo se ci sono precise condizioni cliniche.
Considerazioni pratiche
La dose più bassa di NAO viene spesso prescritta a pazienti considerati fragili, come anziani, donne, persone con basso peso corporeo o insufficienza renale e con rischio di sanguinamento più alto. Tuttavia, in questi casi la linea tra una scelta appropriata e non appropriata è sottile, rendendo difficile la decisione per il medico.
Per questo è importante valutare con attenzione il paziente, scegliere il dosaggio corretto e il tipo di anticoagulante più adatto, ricordando che un minor rischio di sanguinamento può comportare un aumento del rischio di ictus o embolia se la dose è troppo bassa.
In conclusione
I nuovi anticoagulanti orali sono farmaci efficaci e sicuri per prevenire ictus in pazienti con fibrillazione atriale. La scelta del dosaggio, soprattutto quello più basso, deve essere fatta con attenzione e seguendo le indicazioni specifiche per ogni farmaco e le caratteristiche del paziente. Un uso non corretto delle dosi può aumentare il rischio di complicanze gravi. Perciò, è fondamentale che la decisione sia basata su criteri chiari e personalizzati, bilanciando sempre i benefici e i rischi.
