Il caso di una paziente anziana con più problemi di salute
Parliamo di una donna di 78 anni con diversi problemi: fumo, colesterolo alto, pressione alta, insufficienza renale lieve (cioè i reni funzionano un po' meno bene) e anemia lieve (poche cellule del sangue). Nel gennaio 2021 ha avuto dolore al petto durante uno sforzo, e un test ha mostrato che il cuore riceveva meno sangue del necessario.
In seguito, a febbraio 2021, ha fatto un esame approfondito che ha mostrato restringimenti importanti in alcune arterie del cuore. Questi sono stati trattati con l'inserimento di due piccoli tubicini chiamati stent per mantenere aperte le arterie.
La terapia iniziale
Dopo l'intervento, la paziente ha iniziato una terapia con diversi farmaci per il cuore e per proteggere le arterie, tra cui due farmaci che aiutano a prevenire la formazione di coaguli nel sangue (acido acetilsalicilico e clopidogrel), un beta-bloccante (bisoprololo), farmaci per la pressione (ramipril e amlodipina), una statina per il colesterolo (atorvastatina) e un farmaco per proteggere lo stomaco (pantoprazolo).
Nuovi sintomi e diagnosi di fibrillazione atriale
Ad ottobre 2021, la paziente non aveva più dolore al petto, ma lamentava palpitazioni e difficoltà a respirare anche con sforzi leggeri. L'esame del cuore mostrava un ritmo irregolare chiamato fibrillazione atriale con frequenza cardiaca elevata.
L'ecocardiogramma, un esame che valuta il cuore con gli ultrasuoni, mostrava che la funzione del ventricolo sinistro (la parte principale del cuore che pompa il sangue) era ridotta e che alcune valvole cardiache avevano un leggero malfunzionamento. Gli esami del sangue indicavano un peggioramento della funzione renale e dell'anemia.
Valutazione del rischio e scelta della terapia antitrombotica
Per decidere la terapia più adatta, i medici hanno valutato il rischio di formazione di coaguli (che possono causare ictus) e il rischio di sanguinamento usando due punteggi chiamati CHA2DS2-VASc (alto rischio) e HAS-BLED (moderato rischio).
Dato che l'intervento con stent era stato fatto più di 6 mesi prima, non era più necessario usare due farmaci antiaggreganti insieme o associati a un anticoagulante, perché aumenterebbero troppo il rischio di sanguinamento.
Si è quindi deciso di usare un solo anticoagulante orale diretto (DOAC), che aiuta a prevenire i coaguli con un rischio minore di effetti collaterali.
Quale anticoagulante e dosaggio?
È stato scelto edoxaban a dose ridotta (30 mg) perché la paziente ha una funzione renale ridotta. Altri anticoagulanti come apixaban o dabigatran non erano ideali per le sue condizioni. Rivaroxaban potrebbe aumentare il rischio di sanguinamenti gastrointestinali.
Terapia complessiva e follow-up
Oltre a edoxaban, la paziente ha continuato con bisoprololo, irbesartan, amlodipina, furosemide, una combinazione di farmaci per il colesterolo, e un integratore di ferro e vitamine per l'anemia.
Dopo almeno 3 settimane di anticoagulazione, è stata eseguita una cardioversione elettrica, una procedura che serve a riportare il cuore a un ritmo normale. La procedura è andata a buon fine e il ritmo cardiaco è tornato normale.
La paziente è stata dimessa con l'indicazione di continuare la terapia anticoagulante a lungo termine, vista l'elevata probabilità di formazione di coaguli.
Commento e informazioni importanti
- I pazienti anziani con fibrillazione atriale hanno un rischio più alto di ictus, sanguinamenti e complicazioni rispetto ai più giovani.
- Lo studio ENGAGE AF-TIMI 48 ha dimostrato che edoxaban è efficace nel prevenire ictus e embolie e ha un profilo di sicurezza migliore rispetto al warfarin, soprattutto per quanto riguarda i sanguinamenti gravi e quelli nel cervello.
- Nei pazienti con funzione renale ridotta, come la nostra paziente, edoxaban mantiene la sua efficacia e sicurezza.
- Edoxaban ha meno interazioni con altri farmaci, viene eliminato per metà dai reni e può essere preso una volta al giorno, con o senza cibo, facilitando l'assunzione corretta.
In conclusione
La gestione della fibrillazione atriale in pazienti anziani con altre malattie richiede attenzione e scelte personalizzate. Edoxaban rappresenta una valida opzione per prevenire i coaguli con un buon equilibrio tra efficacia e sicurezza, soprattutto in presenza di insufficienza renale e rischio di sanguinamento. La terapia deve essere sempre valutata e seguita da specialisti per garantire il miglior risultato possibile.
