Descrizione del caso
Un uomo di 76 anni si presenta per una visita cardiologica prima di un intervento chirurgico non legato al cuore. Ha la pressione alta, non fuma e prende spesso antidolorifici per dolori alla schiena. Ha avuto episodi di sanguinamento dalle emorroidi, ma non ha fatto controlli perché sono stati sporadici. Non ha sintomi di angina (dolore al petto) o difficoltà respiratorie.
In passato ha avuto una malattia del cuore chiamata cardiopatia ischemica, trattata con un intervento per aprire un vaso sanguigno ostruito e mettere uno stent medicato. Inoltre, ha una fibrillazione atriale parossistica, cioè un'aritmia cardiaca che si presenta a episodi, ma recentemente senza manifestazioni.
Prende diversi farmaci: flecainide (per il ritmo cardiaco), acido acetilsalicilico e clopidogrel (per prevenire coaguli), pantoprazolo (per proteggere lo stomaco), bisoprololo (per la pressione e il cuore), ramipril (per la pressione) e atorvastatina (per il colesterolo).
L'elettrocardiogramma mostra un ritmo cardiaco regolare e la visita cardiologica indica un buon funzionamento del cuore. La pressione è 115/70 mmHg. Gli esami del sangue mostrano valori di zucchero e fegato nella norma, colesterolo LDL (quello "cattivo") non ottimale, e un leggero anemia con emoglobina a 11,8 g%.
Problemi emersi dalla valutazione
- Colesterolo LDL non a target: I valori sono più alti di quelli raccomandati, quindi la sola atorvastatina non è sufficiente. Si suggerisce di aggiungere ezetimibe, un altro farmaco per abbassare il colesterolo.
- Rischio di coaguli e ictus: Il paziente ha fibrillazione atriale con un punteggio CHA2DS2-VASc di 4, che indica un rischio moderato-alto di ictus (circa 4% all’anno). Per questo è necessaria una terapia anticoagulante più efficace.
- Rischio di sanguinamento elevato: Il punteggio HAS-BLED è 4, il che indica un rischio alto di sanguinamenti. Inoltre, il paziente ha avuto episodi di sanguinamento e prende già due farmaci antiaggreganti per il cuore. Bisogna valutare con attenzione come combinare questi trattamenti.
Decisioni terapeutiche prese
- Si è sospesa l’atorvastatina e si è iniziata una combinazione di rosuvastatina ed ezetimibe per migliorare il controllo del colesterolo LDL.
- Si è scelto di iniziare il dabigatran come anticoagulante, un farmaco che aiuta a prevenire la formazione di coaguli.
- Dopo 6 mesi dalla procedura di rivascolarizzazione, si è deciso di sospendere la doppia terapia antiaggregante e continuare solo con il dabigatran a basso dosaggio (110 mg due volte al giorno), per ridurre il rischio di sanguinamenti, considerando la fragilità del paziente.
Scelta del dosaggio di dabigatran
La scelta del dosaggio più basso può essere difficile, perché un dosaggio troppo basso potrebbe non proteggere adeguatamente dal rischio di coaguli. Tuttavia, studi clinici (come lo studio RE-LY) hanno mostrato che il dosaggio di 110 mg due volte al giorno offre un buon equilibrio tra efficacia e sicurezza, soprattutto nei pazienti fragili.
Per altri anticoagulanti simili (inibitori del fattore Xa come rivaroxaban, apixaban ed edoxaban), la riduzione del dosaggio è indicata solo in presenza di condizioni specifiche come ridotta funzionalità renale, età avanzata o basso peso corporeo.
In sintesi, per dabigatran la scelta della dose dipende dall’obiettivo clinico: se si vuole privilegiare la sicurezza contro sanguinamenti maggiori, si preferisce il dosaggio più basso.
In conclusione
In un paziente anziano e fragile con fibrillazione atriale e altri fattori di rischio, è importante bilanciare il rischio di ictus con quello di sanguinamento. La scelta di un anticoagulante come il dabigatran a basso dosaggio può offrire un buon compromesso tra efficacia e sicurezza. Inoltre, è fondamentale adeguare la terapia per il colesterolo e monitorare attentamente il paziente nel tempo.
