Chi è il paziente?
Si tratta di un uomo di 75 anni con una cardiopatia ischemica cronica, cioè un problema al cuore causato da una riduzione del flusso di sangue alle arterie coronarie. Nel 2013 ha avuto un evento cardiaco chiamato sindrome coronarica acuta senza sopraslivellamento del tratto ST (SCA-NSTEMI) e ha ricevuto due stent medicati per migliorare il flusso sanguigno nelle arterie del cuore.
Ha anche fibrillazione atriale parossistica (un tipo di aritmia cardiaca), ipertensione arteriosa (pressione alta), dislipidemia (alterazioni dei grassi nel sangue) ed è un ex fumatore da circa 10 anni. Non ha allergie ai farmaci e conduce uno stile di vita attivo e autonomo.
Situazione attuale e sintomi
Negli ultimi due mesi ha avuto un peggioramento della dispnea (difficoltà a respirare), un lieve dolore al petto e episodi di pressione alta con picchi fino a 180/90 mmHg.
Farmaci attuali
- Pantoprazolo 40 mg (protezione gastrica)
- Ramipril 10 mg (per la pressione alta)
- Bisoprololo 1,25 mg (beta-bloccante, per il cuore)
- Rivaroxaban 20 mg (anticoagulante, per la fibrillazione atriale)
- Atorvastatina 40 mg (per abbassare il colesterolo)
Esami e visite
- Esami del sangue mostrano un colesterolo LDL alto (190 mg/dl) e trigliceridi elevati (256 mg/dl), mentre la funzione renale e il livello di zucchero nel sangue sono normali.
- All'esame obiettivo, la pressione è alta (170/90 mmHg), il battito cardiaco è regolare a 72 battiti al minuto, non ci sono segni di accumulo di liquidi nelle gambe o soffi anomali al cuore.
- L'elettrocardiogramma (ECG) mostra ritmo normale e buona conduzione elettrica nel cuore.
- L'ecocardiogramma conferma una buona funzione del ventricolo sinistro (parte principale del cuore che pompa il sangue), senza problemi alle valvole e con pressioni cardiache ai limiti superiori della normalità.
Quali modifiche al trattamento per la pressione alta?
Le linee guida europee raccomandano di usare una combinazione di due farmaci per abbassare efficacemente la pressione. In questo caso, sostituire Ramipril con una combinazione fissa di un ACE inibitore o Sartano con un calcioantagonista diidropiridinico, come l'Amlodipina, è la scelta migliore. Questo perché l'amlodipina aiuta sia a ridurre la pressione che a migliorare i sintomi di angina (dolore al petto).
Inoltre, è consigliato aumentare la dose del beta-bloccante (Bisoprololo) per controllare meglio la frequenza cardiaca, che è importante sia per la cardiopatia ischemica che per la fibrillazione atriale. Altri farmaci come l'Ivabradina non sono indicati in questo caso.
Qual è il target di pressione da raggiungere?
Per pazienti di età superiore a 65 anni, le linee guida suggeriscono di mantenere la pressione sistolica tra 130 e 139 mmHg e la pressione diastolica inferiore a 80 mmHg, se tollerata e senza scendere sotto i 70 mmHg. Valori troppo bassi possono aumentare il rischio di eventi cardiovascolari.
Nei pazienti più fragili o molto anziani (>80 anni), il target può essere leggermente più alto, considerando il rischio di cadute o ipotensione ortostatica (calo di pressione quando ci si alza in piedi).
Altre raccomandazioni terapeutiche
- Ottimizzare la terapia per la dislipidemia, puntando a un livello di colesterolo LDL molto basso, inferiore a 55 mg/dl, dato il rischio cardiovascolare elevato.
- Introdurre un farmaco per ridurre l'acido urico, se necessario.
- Modificare le abitudini alimentari e lo stile di vita per migliorare la salute generale.
- Effettuare test di imaging per valutare la presenza di ischemia inducibile, cioè se il cuore riceve abbastanza sangue durante lo sforzo.
Follow-up e gestione dei sintomi
Dopo circa un mese, il paziente ha eseguito una scintigrafia miocardica, un esame che mostra come il sangue arriva al cuore a riposo e sotto sforzo. È stata evidenziata una lieve ischemia inducibile (<10%), cioè una piccola area del cuore che riceve meno sangue durante l'attività fisica.
La pressione era sotto controllo, ma il paziente riferiva ancora un leggero fastidio al petto.
In questo caso, non è indicato un esame invasivo come la coronarografia. È importante escludere altre cause di dolore toracico e ottimizzare la terapia, aumentando gradualmente il dosaggio del beta-bloccante per controllare la frequenza cardiaca.
Si può aggiungere Ranolazina, un farmaco che aiuta a ridurre i sintomi dell'angina, controllando però l'elettrocardiogramma per eventuali effetti sul ritmo cardiaco.
In conclusione
In un paziente con cardiopatia ischemica cronica e ipertensione, è fondamentale:
- Usare una combinazione di farmaci per la pressione, preferendo ACE inibitori o Sartani con calcioantagonisti come l'amlodipina.
- Controllare la frequenza cardiaca con beta-bloccanti adeguati.
- Raggiungere un target pressorio moderato, evitando valori troppo bassi.
- Ottimizzare la gestione dei fattori di rischio, come il colesterolo e l'acido urico.
- Monitorare la presenza di ischemia e adattare la terapia per migliorare i sintomi.
Questi passaggi aiutano a migliorare la qualità di vita e a ridurre il rischio di complicazioni cardiovascolari.
