Chi è il paziente e la sua storia medica
Il paziente ha 72 anni e viaggia spesso per lavoro, trascorrendo almeno sei mesi all'anno in Nord Africa. Non ha malattie gravi note, fuma poco (due o tre sigarette al giorno) e ha un problema di colesterolo alto (dislipidemia), per cui segue una dieta e prende farmaci chiamati statine. Ha anche un livello elevato di acido urico (iperuricemia), curato con un farmaco chiamato febuxostat, e usa occasionalmente antiacidi per bruciori di stomaco. Inoltre, è in trattamento per un ingrossamento benigno della prostata e per ipotiroidismo.
Nel 2011 ha avuto un infarto del cuore (infarto miocardico STEMI anteriore). All'ecocardiogramma, un esame che valuta la funzione del cuore, si è osservata una ridotta capacità di pompare il sangue (frazione di eiezione al 37%) e alcune aree del cuore che non si muovevano bene. Le arterie coronarie sono state studiate con una coronarografia: l'arteria principale discendente anteriore era bloccata in una parte, senza circolazione alternativa significativa. Non si è proceduto a interventi di rivascolarizzazione perché non c'erano segni di tessuto cardiaco vitale nell'area colpita.
Esami e terapia nel 2016
Nel 2016, durante un ricovero per una frattura accidentale, sono stati fatti esami del sangue che mostravano valori di colesterolo e trigliceridi elevati:
- Colesterolo totale: 287 mg/dl
- Colesterolo HDL (quello "buono"): 38 mg/dl
- Colesterolo LDL (quello "cattivo"): 131 mg/dl
- Trigliceridi: 193 mg/dl
La terapia prescritta comprendeva diversi farmaci per il cuore, la pressione, il colesterolo, la prostata, la tiroide e per proteggere lo stomaco.
Negli ultimi mesi, il paziente ha avuto dolori alle gambe. Il farmacista gli ha consigliato di ridurre la dose di atorvastatina (statina), con miglioramento dei sintomi.
Modifica della terapia in base alle linee guida
Secondo le linee guida europee del 2019 per il trattamento del colesterolo, se il colesterolo LDL non raggiunge il valore desiderato con la dose massima tollerata di statine, è raccomandato aggiungere un altro farmaco chiamato ezetimibe. Questo è stato fatto, aggiungendo ezetimibe 10 mg alla terapia.
Visita e nuovi sintomi nel 2020
Nel 2020 il paziente ha riferito un fastidio al petto durante le passeggiate. Una nuova coronarografia ha confermato l'occlusione dell'arteria discendente anteriore, ma con circolazione collaterale. La funzione globale del ventricolo sinistro era normale (frazione di eiezione al 58%), ma c'era un'insufficienza della valvola mitrale di grado moderato-severo e una lieve insufficienza della valvola aortica.
Una scintigrafia cardiaca da sforzo ha mostrato alcune aree del cuore con ridotta captazione del tracciante, segno di possibile ischemia (ridotto apporto di sangue), ma senza segni di angina durante l'esercizio.
La terapia è stata continuata con i farmaci già in uso, aggiungendo l'associazione atorvastatina/ezetimibe 40/10 mg.
Gestione dei sintomi anginosi
Vista la presenza di sintomi di angina (dolore al petto da sforzo), è stato aumentato il dosaggio del carvedilolo (un betabloccante) e aggiunta amlodipina 5 mg (un calcioantagonista). Le linee guida indicano questi farmaci come primo passo per il trattamento dell'angina.
Controllo successivo e aggiustamenti
Dopo tre mesi, il paziente aveva ancora dolore toracico da sforzo, anche se migliorato. Gli esami mostravano ancora un livello di colesterolo LDL non ottimale. La terapia includeva ora anche amlodipina 5 mg.
Le linee guida suggeriscono, in caso di sintomi persistenti nonostante la terapia con betabloccanti e calcioantagonisti, di aggiungere farmaci come ranolazina o ivabradina.
Il paziente ha iniziato la terapia con ranolazina, con un miglioramento rapido e la scomparsa del dolore dopo alcune settimane.
In conclusione
La storia di questo paziente mostra come, nel tempo, la terapia per problemi cardiaci venga adattata seguendo le linee guida scientifiche più aggiornate. L'obiettivo è migliorare la funzione del cuore, controllare i fattori di rischio come il colesterolo e alleviare i sintomi come il dolore al petto, per garantire una migliore qualità di vita.
