Il caso clinico
Un uomo di 76 anni, ex fumatore, con Malattia di Fabry (una malattia genetica che colpisce cuore e reni), ipertensione e fibrillazione atriale permanente (un disturbo del ritmo cardiaco), ha avuto diversi eventi ischemici cerebrali (ictus causati da blocchi del flusso sanguigno al cervello).
Il paziente portava un defibrillatore cardiaco impiantabile e assumeva un anticoagulante chiamato apixaban. Nonostante questo, ha avuto un ictus ischemico con trombosi nell’atrio del cuore, per cui la terapia è stata cambiata in warfarin, un altro anticoagulante.
Dopo 9 mesi, ha avuto un nuovo ictus ischemico più esteso, con emorragia nel cervello (infarcimento emorragico), trattato con trombectomia meccanica, una procedura per rimuovere il coagulo. Il warfarin è stato sospeso e sostituito con enoxaparina, un anticoagulante somministrato con iniezioni.
Dopo due settimane, è comparsa una nuova recidiva dell’ictus con aumento dell’area emorragica. È stata aggiunta una terapia antiaggregante (clopidogrel), ma dopo altre due settimane il paziente è stato trasferito in riabilitazione neurologica.
Valutazioni cardiache e neurologiche
Gli esami cardiaci hanno mostrato:
- Fibrillazione atriale persistente
- Cuore sinistro ingrandito con ispessimento delle pareti
- Funzione di pompa del cuore leggermente ridotta (frazione di eiezione 50%)
- Altri segni di alterazioni strutturali e funzionali del cuore e dei vasi
Le immagini cerebrali (TC) mostravano un’ampia area di danno ischemico ed emorragico stabile nel tempo.
Scelte terapeutiche e riflessioni
La domanda principale era quale terapia anticoagulante fosse più sicura ed efficace per prevenire nuovi ictus, dato il rischio elevato ma anche la presenza di sanguinamenti cerebrali.
Si è deciso di sospendere il clopidogrel, perché le evidenze scientifiche mostrano che i farmaci antiaggreganti non sono efficaci per prevenire l’ictus causato da fibrillazione atriale.
Le linee guida europee del 2020 indicano tre opzioni per pazienti con fibrillazione atriale e rischio di sanguinamento:
- Riprendere la terapia anticoagulante orale
- Non iniziare alcuna terapia di prevenzione del coagulo
- Procedere alla chiusura dell’auricola sinistra (una procedura per ridurre il rischio di coaguli nel cuore)
Dopo un periodo di attesa di quattro settimane dall’ultimo ictus e una TC cerebrale stabile, si è scelto un atteggiamento di osservazione durante il ricovero di due mesi.
Prima della dimissione, considerato l’alto rischio di nuovi ictus, si è deciso di riprendere la terapia anticoagulante orale, escludendo però i farmaci precedenti (apixaban e warfarin) e anche il dabigatran per motivi legati alla modalità di assunzione.
Alla fine è stato scelto l’edoxaban a dose ridotta, adatto all’età e alla funzione renale del paziente, con la raccomandazione di controlli periodici tramite TC cerebrale.
In conclusione
In pazienti con ictus ischemico complicato da emorragia cerebrale e fibrillazione atriale, la scelta della terapia anticoagulante richiede un equilibrio delicato tra prevenzione di nuovi ictus e rischio di sanguinamenti. È importante valutare attentamente ogni caso, seguire le linee guida e monitorare costantemente il paziente per adattare la terapia nel modo più sicuro possibile.
