Il caso clinico
Il paziente ha diverse malattie: pressione alta, problemi al fegato legati a un virus (HBV), livelli alterati di grassi nel sangue, placche nelle arterie del collo con restringimenti moderati, insufficienza renale cronica e una precedente emorragia dopo un esame al cuore. Racconta di dolore al polpaccio destro dopo aver camminato più di 200 metri, che passa fermandosi.
Nel 2006 ha avuto un infarto acuto del cuore, trattato con l'inserimento di uno stent (un piccolo tubicino per tenere aperta l'arteria) nella coronaria destra. Subito dopo, però, ha avuto un'altra occlusione nello stent, risolta con un altro intervento. Nel 2016 si presenta con dolore toracico e viene trovato un nuovo problema alle coronarie, con necessità di altri stent.
Quale terapia iniziale per prevenire nuovi eventi?
Secondo le linee guida europee, dopo un evento come questo, la terapia consigliata è una combinazione di due farmaci antiaggreganti:
- Ticagrelor 90 mg due volte al giorno
- Acido acetilsalicilico (ASA) 100 mg una volta al giorno
Questa combinazione aiuta a prevenire la formazione di nuovi coaguli nelle arterie.
Gestione della terapia dopo un anno
Al controllo dopo un anno, la terapia viene modificata per mantenere la protezione ma ridurre i rischi di effetti collaterali. Si passa a:
- Interrompere Ticagrelor 90 mg due volte al giorno
- Iniziare Ticagrelor 60 mg due volte al giorno
- Mantenere ASA 100 mg una volta al giorno
Questa scelta è basata su studi che hanno dimostrato benefici nel prolungare la terapia antiaggregante a dosi più basse in pazienti con eventi cardiaci passati.
Nuovi sintomi e approfondimenti diagnostici
Circa un anno dopo, il paziente lamenta dolore al petto durante sforzi leggeri. Un test sotto sforzo mostra segni di ischemia (ridotto flusso di sangue al cuore). Viene eseguito un nuovo intervento con inserimento di uno stent in un'altra arteria coronarica e modificata la terapia antiaggregante.
Al controllo successivo, il paziente riferisce dolore al polpaccio destro durante la camminata, sintomo tipico di problemi alle arterie degli arti inferiori (claudicatio intermittens).
Per valutare meglio questa situazione si esegue un eco color Doppler arterioso degli arti inferiori, un esame ecografico che mostra:
- Stenosi importante (quasi chiusura) dell'arteria poplitea destra
- Occlusione dell'arteria tibiale anteriore sinistra
Strategia terapeutica antitrombotica a lungo termine
Il paziente ha una situazione complessa con:
- Più eventi cardiaci passati
- Insufficienza renale cronica
- Progressione della malattia coronarica nonostante terapie
- Presenza di malattia arteriosa periferica sintomatica
Per questo, la terapia più indicata è una combinazione di:
- Rivaroxaban 2.5 mg due volte al giorno (un farmaco che aiuta a prevenire la formazione di coaguli)
- ASA 100 mg una volta al giorno
Questa combinazione ha dimostrato di ridurre significativamente il rischio di morte cardiovascolare, infarto e ictus in pazienti con malattia coronarica e/o arteriosa periferica.
In conclusione
Questo caso mostra l'importanza di un'attenta gestione della terapia antiaggregante in pazienti con malattie cardiovascolari complesse. La scelta dei farmaci e dei dosaggi deve essere personalizzata in base alla storia clinica e alle condizioni attuali del paziente, con l'obiettivo di prevenire nuovi eventi e migliorare la qualità della vita. Esami diagnostici mirati, come l'eco Doppler degli arti inferiori, aiutano a valutare l'estensione della malattia e a guidare le scelte terapeutiche.
