Profilo della paziente
La signora A.O. ha 75 anni e presenta diversi fattori di rischio per problemi al cuore e ai vasi sanguigni, tra cui:
- Diabete di tipo 2, trattato con insulina da 6 anni;
- Alti livelli di trigliceridi, per cui assume integratori di omega 3 due volte al giorno;
- Colesterolo alto, curato con due farmaci specifici (simvastatina ed ezetimibe);
- Sovrappeso (indice di massa corporea pari a 25);
- Insufficienza renale cronica di grado moderato, con filtrazione glomerulare (una misura della funzione renale) di 55 ml/min.
Ha inoltre una storia medica importante, con rimozione della tiroide per un tumore 15 anni fa e allergia alle graminacee.
Storia cardiologica
La paziente ha avuto:
- Fibrillazione atriale (un tipo di aritmia del cuore) diagnosticata un anno prima, ma non trattata con anticoagulanti;
- Un infarto del miocardio nel 2018, curato con un intervento per aprire un'arteria coronarica e l'impianto di uno stent medicato;
- Un altro evento cardiaco nel gennaio 2020, trattato con un palloncino medicato senza impianto di stent;
- Durante questo ricovero, sono stati osservati episodi di fibrillazione atriale intermittente, per cui è stata iniziata una terapia con acido acetilsalicilico (aspirina), clopidogrel e dabigatran (un anticoagulante) per un periodo di almeno un anno.
Nuovo evento e gestione ospedaliera
A ottobre 2020, dopo circa 9 mesi, la paziente ha avuto un nuovo dolore al petto e valori elevati di troponina, un indicatore di danno al cuore. L'elettrocardiogramma mostrava alterazioni compatibili con un problema cardiaco acuto. È stata quindi ricoverata con diagnosi di un tipo di infarto chiamato NSTEMI.
L'ecocardiogramma ha evidenziato un leggero ispessimento del muscolo cardiaco, una funzione di pompa del cuore nella norma, ma con alcune aree che si muovevano meno bene e una lieve perdita di sangue dalla valvola mitrale.
Esami e terapia
La paziente era già in terapia con clopidogrel, dabigatran, omeprazolo, omega 3, metoprololo e insulina. È stata sottoposta a coronarografia, un esame che visualizza le arterie del cuore, che ha mostrato:
- Presenza di una malattia coronarica diffusa non grave ma estesa;
- Stenosi (restringimenti) di entità variabile in diverse arterie;
- Un'arteria occlusa funzionalmente a causa di un accumulo di grasso (ateroma);
- Impianto di nuovi stent medicati in un'arteria occlusa.
Dato il quadro complesso e il fatto che la paziente ha avuto un nuovo evento mentre era già in terapia con due farmaci che prevengono la formazione di coaguli (dabigatran e clopidogrel), i medici hanno deciso di modificare la terapia includendo il ticagrelor (un altro farmaco antiaggregante) insieme a dabigatran e aspirina per una settimana. Successivamente, hanno continuato con ticagrelor e dabigatran per sei mesi, con controlli regolari.
Follow-up e risultati
Ai controlli successivi, la paziente era senza sintomi, con valori di emoglobina e funzionalità renale stabili. Dopo un anno, il ticagrelor è stato sospeso e il dosaggio di dabigatran è stato aumentato, mantenendo un'attenta sorveglianza clinica.
Discussione
Le linee guida attuali suggeriscono di usare per un breve periodo una terapia tripla antitrombotica, cioè un anticoagulante più due farmaci antiaggreganti (aspirina e clopidogrel), per ridurre il rischio di coaguli e nuovi eventi. L'uso di ticagrelor o prasugrel in questa combinazione è generalmente sconsigliato per mancanza di dati sufficienti sulla sicurezza.
Tuttavia, in pazienti con alto rischio di eventi cardiaci e che non rispondono bene al clopidogrel, come nel caso descritto, la combinazione di dabigatran e ticagrelor può essere una valida alternativa, sempre con un attento monitoraggio.
In conclusione
In pazienti selezionati con basso rischio di sanguinamento ma alto rischio di problemi cardiaci, specialmente se diabetici e con malattia coronarica diffusa, e che hanno avuto eventi nonostante una terapia standard, può essere considerata una terapia con dabigatran e ticagrelor. È importante effettuare controlli regolari della funzione renale e del sangue per garantire sicurezza ed efficacia.
