Presentazione del paziente
Il paziente è un uomo di 44 anni con una storia familiare di malattie cardiovascolari e diabete. Tra i suoi problemi di salute ci sono:
- ipertensione (pressione alta),
- diabete in trattamento con farmaci per via orale,
- disturbo di personalità,
- obesità grave (indice di massa corporea 48,4),
- psoriasi.
Nel 2013 ha avuto un infarto del cuore (STEMI) e ha subito un intervento per aprire un'arteria coronaria ostruita con l'inserimento di uno stent.
Attualmente si presenta in pronto soccorso lamentando difficoltà a respirare e una sensazione simile a una crisi di panico durante sforzi come salire le scale. Questi episodi sono diventati più frequenti nell'ultimo mese, anche a riposo, ma migliorano con il riposo e l'assunzione di un farmaco ansiolitico.
Esami effettuati
- Elettrocardiogramma (ECG): ritmo cardiaco regolare, senza segni di infarto recente.
- Esami del sangue: aumento della troponina (marcatore di danno al cuore), lieve alterazione della funzione renale, glicemia alta.
- Ecocardiogramma: cuore con dimensioni normali, ma con ispessimento delle pareti e funzione di pompa ridotta (frazione di eiezione al 40%). Le valvole cardiache mostrano ispessimenti ma funzionano abbastanza bene.
Diagnosi e approfondimenti
Il quadro clinico è compatibile con un infarto miocardico senza elevazione del tratto ST (NSTEMI), caratterizzato da dolore toracico, aumento della troponina e assenza di alterazioni tipiche all'ECG.
Il paziente è stato ricoverato per ulteriori accertamenti, tra cui una coronarografia, che ha evidenziato:
- Lesioni critiche in più arterie coronarie (arteria discendente anteriore, circonflessa e coronaria destra),
- Occlusione completa di una parte della coronaria destra già trattata con stent,
- Presenza di calcificazioni estese nell'aorta, definita "aorta a porcellana", che rende più difficile l'intervento chirurgico.
Gli indici di rischio calcolati indicano una situazione di rischio medio.
Strategia terapeutica scelta
Considerando la complessità delle lesioni coronariche, il diabete, la funzione cardiaca ridotta e la presenza di "aorta a porcellana", il team medico ha deciso di eseguire una rivascolarizzazione ibrida:
- Impianto chirurgico dell'arteria mammaria interna sinistra sull'arteria discendente anteriore tramite un intervento mini-invasivo senza l'uso della circolazione extracorporea (cuore fermo),
- Successivo completamento della rivascolarizzazione con angioplastica (PTCA) e stent sulla circonflessa.
L'intervento è stato ben tollerato, senza complicazioni, e il paziente è stato dimesso dopo pochi giorni.
Terapia farmacologica post-operatoria
Alla dimissione è stata prescritta una terapia completa che include:
- Farmaci per la protezione dello stomaco (Lansoprazolo),
- Antiaggreganti piastrinici (Acido acetilsalicilico e Clopidogrel) per prevenire la formazione di coaguli,
- Beta-bloccante (Bisoprololo) per ridurre il lavoro del cuore,
- Farmaci per la pressione e la funzione cardiaca (Sacubitril/Valsartan),
- Diuretici (Furosemide e Canrenone) per ridurre il carico di liquidi,
- Farmaci per il controllo dell'ansia e del disturbo psichiatrico (Delorazepam, Biperidene, Aripiprazolo, Trittico, Sertralina, Flurazepam),
- Statina (Atorvastatina) per il controllo del colesterolo,
- Farmaci per il diabete (Metformina e Dulaglutide),
In conclusione
Il paziente presenta una grave malattia delle arterie coronarie con complicazioni legate al diabete, obesità e una particolare calcificazione dell'aorta. La strategia terapeutica scelta è stata una combinazione di intervento chirurgico mini-invasivo e angioplastica, seguita da una terapia farmacologica completa per migliorare la funzione cardiaca, prevenire nuovi eventi e controllare le altre condizioni mediche associate.
