Il caso clinico
Un uomo di 76 anni, con un peso normale e senza precedenti problemi cardiaci, è stato ricoverato per insufficienza cardiaca "de novo", cioè comparsa per la prima volta. Al suo arrivo, presentava difficoltà a respirare anche a riposo, gonfiore alle gambe e aumento di peso di 7 kg. I parametri vitali mostravano una pressione arteriosa bassa e una frequenza cardiaca moderata. È stata iniziata una terapia con ossigeno e un farmaco diuretico per eliminare i liquidi in eccesso.
Esami e diagnosi
- L'ecocardiogramma ha mostrato un ventricolo sinistro molto dilatato e con una funzione molto ridotta (frazione di eiezione del 20%), insieme a un'insufficienza della valvola mitrale e segni di pressione alta nei polmoni.
- Gli esami del sangue indicavano una riduzione della funzione renale e un alto livello di NTproBNP, un marcatore di stress cardiaco.
- È stata riscontrata anche un'infezione urinaria da Escherichia coli, trattata con antibiotici.
- La coronarografia ha escluso una causa ischemica grave, mentre la risonanza magnetica ha confermato la dilatazione del cuore e la presenza di fibrosi (cicatrici) nel muscolo cardiaco.
Strategia terapeutica iniziale
Secondo le linee guida europee, la terapia per l'insufficienza cardiaca con frazione di eiezione ridotta (HFrEF) si basa su quattro classi di farmaci fondamentali:
- ARNI (farmaci che migliorano la funzione cardiaca e riducono la pressione)
- SGLT2i (farmaci che aiutano a proteggere il cuore e i reni)
- Betabloccanti (farmaci che rallentano il battito cardiaco e migliorano la funzione cardiaca)
- MRA (farmaci che aiutano a ridurre i liquidi e proteggono il cuore)
Nel caso descritto, sono stati introdotti ARNI, betabloccanti e MRA prima della dimissione. L'SGLT2i non è stato aggiunto subito a causa dell'infezione urinaria, ma è stato programmato di inserirlo dopo la guarigione.
Controllo a due settimane e aggiustamenti
Al primo controllo dopo la dimissione, il paziente presentava ancora sintomi come vertigini e stanchezza dovuti a ipotensione (pressione bassa). Gli esami mostravano un lieve aumento del potassio nel sangue, che può essere pericoloso se non controllato.
In questa situazione è stato deciso di:
- Sospendere temporaneamente l'ARNI a causa della pressione bassa sintomatica.
- Introdurre un farmaco chiamato chelante del potassio, che aiuta a ridurre i livelli di potassio senza dover sospendere gli MRA, importanti per la sopravvivenza.
- Inserire l'SGLT2i ora che l'infezione urinaria era risolta.
Successivo peggioramento e terapia avanzata
Dopo circa tre mesi, il paziente ha avuto un peggioramento della sua insufficienza cardiaca, con aumento del gonfiore e della difficoltà respiratoria. È stato trattato con diuretici per via endovenosa per ridurre i liquidi in eccesso.
In questa fase, nonostante la terapia ottimizzata, è stato necessario aggiungere un nuovo farmaco chiamato Vericiguat. Questo farmaco agisce con un meccanismo diverso rispetto agli altri e aiuta a migliorare la funzione cardiaca nei pazienti con peggioramento dell'insufficienza cardiaca.
La dose iniziale di Vericiguat è di 5 mg al giorno, da aumentare gradualmente se tollerato, e la terapia diuretica è stata aumentata per gestire meglio i sintomi.
In conclusione
La gestione dell'insufficienza cardiaca con funzione ridotta del ventricolo sinistro richiede l'uso combinato di più farmaci fondamentali (ARNI, SGLT2i, betabloccanti e MRA) per migliorare la prognosi. In caso di effetti collaterali come l'ipotensione o l'iperkaliemia, è possibile modificare la terapia con l'aiuto di farmaci aggiuntivi come i chelanti del potassio. In presenza di peggioramento nonostante la terapia ottimale, l'aggiunta di Vericiguat può offrire benefici ulteriori. Il monitoraggio regolare e l'adattamento della terapia sono essenziali per garantire la migliore qualità di vita possibile al paziente.
