Il caso del paziente
Il paziente è un uomo di 58 anni con una storia di malattie cardiache, in particolare una condizione chiamata cardiopatia ischemica cronica. Nel 2016 ha subito un intervento per migliorare il flusso di sangue al cuore, durante il quale è stato posizionato uno stent, un piccolo tubicino medicato, per mantenere aperta un'arteria importante.
Ha anche una fibrillazione atriale cronica, un tipo di battito cardiaco irregolare, per cui prende un farmaco chiamato warfarin per prevenire la formazione di coaguli nel sangue. Inoltre, soffre di ipertensione arteriosa (pressione alta) e dislipidemia (alterazioni dei grassi nel sangue). Non fuma e lavora in ufficio.
Terapia attuale e esami
- Farmaci assunti: pantoprazolo (per lo stomaco), olmesartan (per la pressione), bisoprololo (per il cuore), warfarin (anticoagulante) e atorvastatina (per il colesterolo).
- Esami del sangue: emoglobina a 12 g/dl (leggermente bassa), creatinina a 1.7 mg/dl (indica una funzione renale ridotta), colesterolo LDL a 100 mg/dl, trigliceridi elevati a 256 mg/dl, acido urico a 7 mg/dl e glicemia normale a 80 mg/dl.
- Visita medica: pressione arteriosa 135/80 mmHg, frequenza cardiaca 72 battiti al minuto, nessun segno di problemi ai polmoni o gonfiore alle gambe.
- Elettrocardiogramma (ECG): conferma la fibrillazione atriale con frequenza media di 72 bpm, con conduzione normale.
- Ecocardiogramma: funzione del cuore buona (frazione di eiezione al 66%), nessun problema alle valvole, ma una lieve alterazione nel modo in cui il cuore si riempie di sangue (disfunzione diastolica di primo grado).
- Ecografia renale: reni di dimensioni normali, senza lesioni o ostruzioni.
Gestione della terapia per l'ipertensione e la fibrillazione atriale
La pressione arteriosa è sotto controllo e la malattia renale è stabile. Non è necessario cambiare l'attuale trattamento per la pressione. L'aggiunta di alcuni farmaci come l'ivabradina o la furosemide non è indicata in questo caso.
È consigliato sostituire il warfarin con anticoagulanti orali diretti (DOAC), che sono più sicuri e hanno meno effetti collaterali, soprattutto per chi ha problemi renali.
Inoltre, è utile aumentare il dosaggio del beta-bloccante (bisoprololo) perché la frequenza cardiaca non è ancora ottimale, e aggiungere un calcio-antagonista (come l'amlodipina) e ranolazina per migliorare sia la pressione che i sintomi di angina (dolore al petto).
Uso della ranolazina in presenza di insufficienza renale
La ranolazina può essere usata in sicurezza se la funzione renale (misurata con eGFR) è superiore a 30 ml/min. Nel caso del paziente, questo è vero, quindi il farmaco è adatto.
Altre modifiche consigliate
- Ottimizzare la terapia per la dislipidemia mista (alterazioni di diversi tipi di grassi nel sangue).
- Introdurre un farmaco per ridurre l'acido urico, che può influire negativamente sulla salute.
- Modificare le abitudini alimentari e lo stile di vita per migliorare la salute generale.
- Eseguire test di imaging per verificare la presenza di ischemia inducibile, cioè se il cuore riceve meno sangue durante l'attività fisica.
Al controllo successivo, il paziente mostrava ancora un lieve fastidio al petto e l'esame di scintigrafia miocardica confermava la presenza di ischemia inducibile. La funzione renale era stabile, con un eGFR di circa 40 ml/min.
È stato consigliato di ripetere un esame coronarografico per valutare lo stato delle arterie coronariche e verificare la necessità di ulteriori interventi.
Controindicazioni all'esame coronarografico
Non ci sono controindicazioni assolute o relative all'uso del mezzo di contrasto iodato durante l'esame se la funzione renale è stabile e l'eGFR è superiore a 30 ml/min. È comunque importante che il medico valuti il rischio individuale usando strumenti specifici, come le linee guida dell'American College of Radiology e lo Score di Mehran.
In conclusione
In questo caso, la gestione combinata della sindrome coronarica cronica e dell'insufficienza renale richiede un'attenta valutazione della terapia e della funzione degli organi coinvolti. È importante ottimizzare i farmaci per il cuore, sostituire anticoagulanti più sicuri, controllare i fattori di rischio come il colesterolo e l'acido urico, e monitorare regolarmente la funzione renale e cardiaca. Gli esami diagnostici invasivi come la coronarografia possono essere eseguiti in sicurezza se la funzione renale è stabile, sempre sotto stretto controllo medico.
