Che cosa significa il caso descritto
Si parla di un uomo di 80 anni con una malattia del sangue chiamata leucemia linfatica cronica (LLC). Questo paziente deve iniziare una terapia con un farmaco chiamato ibrutinib, molto efficace per questo tipo di malattie, ma che può influenzare il cuore e il sangue.
In passato ha avuto episodi di fibrillazione atriale parossistica, un disturbo del ritmo cardiaco, e assumeva un anticoagulante orale diretto (DOAC) per prevenire i coaguli di sangue.
Situazione clinica e valutazioni
- Durante la visita, il paziente appare in buone condizioni generali, con pressione arteriosa 150/80 mmHg.
- L’elettrocardiogramma mostra un ritmo cardiaco normale senza segni di problemi acuti.
- Gli esami del sangue indicano una conta molto bassa di piastrine (26.000/mm3), cellule importanti per la coagulazione.
Per questo motivo, in accordo con gli specialisti ematologi, si decide di sospendere temporaneamente l’anticoagulante e di posticipare l’inizio dell’ibrutinib. Dopo un trattamento con altri farmaci, la conta piastrinica migliora a 64.000/mm3.
Decisioni terapeutiche importanti
Ora è necessario pianificare un trattamento a lungo termine che tenga conto di due aspetti fondamentali:
- Valutare il rischio di trombosi (coaguli) e sanguinamento, considerando la malattia del sangue e i risultati degli esami.
- Scegliere il tipo di anticoagulante più sicuro ed efficace, soprattutto perché l’ibrutinib può aumentare il rischio di fibrillazione atriale e interagire con altri farmaci.
Valutazione del rischio
Si usano due punteggi riconosciuti a livello europeo:
- CHA2DS-VASc Score di 3, che indica un rischio moderato di coaguli.
- HAS-BLED Score di 3 o 4, che indica un rischio moderato di sanguinamento, aumentato dall’uso dell’ibrutinib.
Nonostante il rischio di sanguinamento sia moderato, la presenza della malattia oncologica può aumentarlo.
Scelta dell’anticoagulante
Le Linee Guida europee sconsigliano l’uso degli anticoagulanti tradizionali chiamati antagonisti della vitamina K (AVK) in questi pazienti, preferendo i DOAC, che sono più efficaci e sicuri.
L’Agenzia Europea del Farmaco (EMA) non raccomanda gli AVK in pazienti che assumono ibrutinib.
Tra i DOAC, il dabigatran è l’unico che può essere usato a dosaggio ridotto per chi ha un rischio aumentato di sanguinamento, come nel nostro paziente. Inoltre, il dabigatran ha meno probabilità di interagire con l’ibrutinib, perché viene metabolizzato in modo diverso nel fegato.
Il trattamento scelto e il follow-up
Al paziente è stato prescritto dabigatran 110 mg due volte al giorno e autorizzato a iniziare la terapia con ibrutinib, con un attento controllo medico.
Durante il controllo successivo, è stato registrato un episodio di fibrillazione atriale parossistica che si è risolto da solo, e la terapia è stata aggiustata con farmaci beta-bloccanti.
La conta delle piastrine è tornata normale e non sono stati segnalati problemi di sanguinamento o coaguli.
In conclusione
In pazienti con fibrillazione atriale non valvolare e malattie del sangue come la leucemia linfatica cronica, è importante valutare con attenzione il rischio di coaguli e sanguinamenti prima di scegliere l’anticoagulante più adatto.
Il dabigatran, usato a dosaggio ridotto, può rappresentare una scelta sicura ed efficace, soprattutto quando si utilizza un farmaco come l’ibrutinib che può interagire con altri anticoagulanti.
Il monitoraggio continuo è fondamentale per adattare la terapia e garantire la sicurezza del paziente.
