Perché servono le linee guida
Le linee guida aiutano a decidere come prevenire le malattie in modo efficace e sostenibile. Sono condivise da tutti perché permettono di organizzare gli interventi in modo pratico e giusto, considerando anche l'impatto sociale ed economico.
Chi trattare e con quale intensità
Un punto importante è capire chi ha bisogno di un trattamento e quanto deve essere aggressivo. I trattamenti con le statine, farmaci che abbassano il colesterolo, riducono costantemente il rischio relativo di malattie cardiovascolari. Tuttavia, il beneficio assoluto è maggiore nelle persone che partono da un rischio più alto.
Per questo, è importante identificare i pazienti ad alto rischio, così da concentrare su di loro gli interventi che spesso hanno costi più elevati.
Come valutare il rischio
Non è semplice riconoscere chi è ad alto rischio. Bisogna cambiare il modo di valutare il rischio, passando da un approccio che si basava principalmente sul livello di colesterolo a uno più completo che considera vari fattori e mette il paziente al centro della decisione.
In pratica, non si usa più un solo valore di colesterolo come limite per iniziare il trattamento. Ad esempio, negli ultimi anni il valore considerato "alto" per il colesterolo è sceso da 240 mg/dl a 200 mg/dl. Ora si associa il livello di colesterolo con la probabilità complessiva di sviluppare una malattia, chiamata "rischio assoluto".
In persone con rischio molto basso, anche valori alti di colesterolo potrebbero non giustificare un trattamento, perché il beneficio sarebbe minimo.
Le carte del rischio e la loro applicazione
Le linee guida europee usano le "carte del rischio" basate su studi fatti in popolazioni diverse, come quella di Framingham, negli Stati Uniti. Queste carte stimano la probabilità di eventi cardiaci nei 10 anni successivi.
Il rischio è considerato alto se la probabilità supera il 20%. Tuttavia, queste carte tendono a sovrastimare il rischio nelle popolazioni mediterranee, come quella italiana, e a sottostimarlo in casi particolari, ad esempio in persone con forme ereditarie di colesterolo alto o con familiarità per malattie vascolari.
Da poco è disponibile una carta del rischio specifica per l'Italia, ma ha limiti: valuta solo il rischio di infarto, considera un periodo di 5 anni per le donne e non include persone sopra i 70 anni.
Importanza di un approccio personalizzato
Uno studio chiamato WOSCOP mostra che il numero di persone da trattare per prevenire un evento varia molto a seconda dei fattori di rischio associati. Ad esempio:
- Si devono trattare 40 persone in media per prevenire un evento in 5 anni.
- Se il rischio è solo colesterolo alto, servono 56 persone da trattare.
- Se c'è anche ipertensione, bastano 24 persone.
Questo significa che bisogna adattare il trattamento in base al rischio complessivo, non solo ai valori di colesterolo.
Le linee guida ATP-III del 2001 suggeriscono di definire obiettivi diversi di colesterolo per gruppi di pazienti con rischi differenti.
Nuove evidenze e necessità future
Non ha più senso fissare un unico valore di colesterolo (ad esempio 100 mg/dl) come limite per tutti i pazienti ad alto rischio. Studi recenti, come lo studio HPS, mostrano che anche chi parte da valori più bassi beneficia della riduzione del rischio con le statine.
È importante avere strumenti di valutazione del rischio tarati sulla popolazione mediterranea per essere più precisi. La carta italiana è un passo avanti, ma non risolve tutti i problemi, soprattutto per le donne e gli anziani.
Per esempio, nelle donne la valutazione del rischio è limitata a 5 anni e non considera bene chi ha più di 70 anni, che sono proprio quelle più colpite da malattie cardiache.
Proposte per migliorare la prevenzione
Si suggerisce di usare carte del rischio che stimino il rischio assoluto in modo più accurato per la popolazione italiana. Un approccio conservativo potrebbe fissare l'intervento quando il rischio assoluto supera il 15% nei 10 anni successivi, invece del 20% attuale basato sulle carte di Framingham.
Un approccio più aggressivo potrebbe considerare il trattamento già dal 10% di rischio, basandosi su studi che hanno incluso popolazioni simili a quella mediterranea.
In conclusione
Le linee guida sono essenziali per prevenire le malattie cardiovascolari in modo efficace e giusto. È importante valutare il rischio complessivo di ogni persona e non basarsi solo su un valore fisso di colesterolo. Strumenti più adeguati alla popolazione italiana e un approccio personalizzato permettono di decidere chi trattare e con quale intensità, migliorando così i risultati della prevenzione.
