Che cosa mostra l'ECG iniziale
L'ECG evidenzia una tachicardia sinusale o atriale, cioè un battito cardiaco più veloce del normale originato dagli atri (le camere superiori del cuore). Le onde P, che rappresentano l'attivazione degli atri, sono sovrapposte ai complessi QRS, che indicano l'attivazione dei ventricoli (le camere inferiori).
Questo succede perché l'intervallo P-R, cioè il tempo che impiega l'impulso a passare dagli atri ai ventricoli, è molto lungo. In pratica, l'impulso elettrico impiega più tempo del normale a raggiungere i ventricoli.
Interpretazioni possibili e osservazioni con l’adenosina
Si potrebbe pensare che si tratti di un tipo particolare di tachicardia con un disturbo nella comunicazione tra atri e ventricoli, ma questa ipotesi è esclusa dalla forma delle onde P, che sono positive nella seconda derivazione (una delle misure dell'ECG).
Quando viene somministrata adenosina, un farmaco che rallenta la trasmissione degli impulsi nel nodo atrio-ventricolare, l'intervallo P-R si allunga ancora di più. Questo provoca un fenomeno chiamato "QRS saltato": l'impulso che attiva gli atri non causa subito la contrazione dei ventricoli, ma "salta" un battito e attiva il ventricolo al battito successivo.
Dettagli sull’attività elettrica e blocco di branca
Nel tracciato, anche se l'attività degli atri non è sempre chiaramente visibile, si può notare una piccola onda P positiva alla fine di ogni complesso QRS nella seconda derivazione. Questo indica che l'impulso parte dagli atri e non da un'altra zona del cuore.
Nonostante sia presente un blocco incompleto di branca destra (un rallentamento nella conduzione elettrica in una parte del ventricolo destro), la forma dell'onda osservata non è causata da questo disturbo, ma è legata alla normale attivazione atriale.
Diagnosi dopo somministrazione di adenosina
Dopo l'adenosina, le onde P diventano più evidenti e precedono i complessi QRS con intervalli molto brevi e variabili, che non corrispondono alla normale conduzione atrio-ventricolare.
La frequenza dei battiti ventricolari è uguale a quella degli atri, il che esclude una dissociazione completa tra le due camere. Questo significa che ogni impulso atriale non attiva il ventricolo subito dopo, ma quello ancora successivo, confermando il fenomeno del "QRS saltato".
Spiegazione del fenomeno e ipotesi sul meccanismo
Nel tracciato iniziale, la frequenza atriale è alta e l'intervallo P-R è molto lungo (circa 500 millisecondi). L'adenosina provoca un ulteriore allungamento di questo intervallo, e la combinazione di un battito atriale più frequente con un rallentamento nella trasmissione causa il salto del complesso QRS.
Il meccanismo esatto non è certo, ma ci sono due ipotesi:
- Blocco atrio-ventricolare di primo grado localizzato nel nodo atrio-ventricolare;
- Dissociazione longitudinale del nodo atrio-ventricolare, cioè la presenza di due vie di conduzione diverse nel nodo, una veloce e una lenta, con l'impulso che viaggia sempre lungo la via lenta a causa di un fenomeno chiamato "linking".
Nel secondo caso, l'impulso che viaggia lungo la via lenta impedisce alla via veloce di condurre l'impulso successivo, creando un rallentamento prolungato e il fenomeno del "QRS saltato".
Ringraziamenti
Si ringrazia la Dott.ssa Paula Carvalho per aver fornito questo interessante tracciato ECG.
In conclusione
Questo caso mostra un ritmo cardiaco accelerato con un rallentamento molto marcato nella trasmissione dell'impulso tra atri e ventricoli, che provoca un fenomeno chiamato "QRS saltato". L'adenosina, somministrata per studiare il tracciato, ha evidenziato ulteriormente questo comportamento anomalo della conduzione elettrica nel cuore. Le cause precise possono essere un blocco nel nodo atrio-ventricolare o una conduzione anomala attraverso due vie diverse nel nodo stesso.
