Chi è il paziente
Si tratta di un uomo di 68 anni, commerciante, con sovrappeso e pressione alta da 10 anni. Prende un farmaco chiamato ACE-inibitore (enalapril 10 mg al giorno) per la pressione. Da circa un anno ha un dolore al petto durante lo sforzo, chiamato angina pectoris, per cui assume un cerotto con nitrato e aspirina, che lo aiutano.
In passato ha avuto asma bronchiale, ma da molto tempo non ha sintomi e non prende farmaci per l’asma. Per questo motivo non gli è stata mai data una terapia con beta-bloccanti, farmaci che possono influire sull’asma.
Il dolore al petto e i primi controlli
Durante un controllo in ospedale ha avuto un dolore tipico al petto, oppressivo, che si irradiava al collo e alla mandibola, con nausea e difficoltà a respirare. È stato subito soccorso. I suoi parametri vitali erano: pressione 160/90 mmHg, battito cardiaco 92 al minuto, respiro 22 al minuto, ossigeno nel sangue al 96%.
Gli esami del sangue non hanno mostrato segni di danno al cuore. Il profilo di zuccheri e grassi nel sangue era normale. L’elettrocardiogramma (ECG) ha mostrato un ritmo normale con alcune anomalie che possono indicare uno sforzo del ventricolo sinistro del cuore.
Primi interventi e valutazioni
Al paziente sono stati dati ossigeno e nitrato sotto la lingua per alleviare il dolore. Sono stati fatti un ecocardiogramma (ecografia del cuore) e controlli continui di pressione, battito, ECG e esami del sangue per il cuore, tutti risultati normali.
Il rischio di eventi cardiaci a breve termine, calcolato con un punteggio chiamato TIMI Risk Score, era moderato (8%). Per questo si è deciso di fare un test da sforzo per vedere come il cuore reagisce all’attività fisica.
Risultati degli esami
L’ecocardiogramma ha mostrato un ispessimento moderato del ventricolo sinistro, ma con una buona funzione del cuore. La valvola aortica mostrava segni di usura. La pressione era ancora alta (150/80 mmHg) e il battito stabile (84 bpm). Un monitoraggio della pressione per 24 ore ha confermato un controllo non ottimale della pressione.
Il test da sforzo ha evidenziato segni di ischemia, cioè una riduzione del flusso di sangue al cuore, dopo pochi minuti di attività, con difficoltà respiratorie.
Come procedere?
- Opzione a): Ricovero in ospedale per eseguire una coronarografia, un esame che permette di vedere le arterie del cuore. Durante il ricovero si ottimizza la terapia, in particolare con beta-bloccanti selettivi (come il bisoprololo), adatti anche a chi ha avuto asma in passato.
- Opzione b): Aggiungere un altro farmaco chiamato verapamil e dimettere il paziente senza ulteriori accertamenti, con raccomandazioni su dieta e attività fisica.
La scelta migliore è la prima opzione, perché lasciare il paziente a casa senza aver valutato bene le sue arterie potrebbe essere pericoloso, vista la presenza di angina instabile e test da sforzo positivo.
Gestione non adeguata
Se invece si aumentasse solo il dosaggio del nitrato e si dimettesse il paziente con la raccomandazione di una visita cardiologica futura, non si affronterebbe correttamente la situazione, perché il paziente ha avuto una crisi anginosa tipica e un rischio moderato di eventi. È quindi importante approfondire con il test da sforzo e, se necessario, la coronarografia.
In conclusione
Il caso mostra l’importanza di valutare con attenzione un paziente con dolore al petto e fattori di rischio. Anche se gli esami iniziali sono normali, un test da sforzo positivo indica la necessità di esami più approfonditi come la coronarografia. La scelta di una terapia adeguata, che tenga conto di condizioni passate come l’asma, è fondamentale per la sicurezza e il benessere del paziente.
