Che cos'è la terapia di resincronizzazione cardiaca (CRT)
La CRT è un trattamento che aiuta il cuore a battere in modo più coordinato, migliorando la funzione del ventricolo sinistro (la parte principale del cuore che pompa il sangue). È utile soprattutto per chi ha scompenso cardiaco, disfunzione del ventricolo sinistro e un blocco elettrico chiamato blocco di branca sinistra.
Perché la terapia non funziona sempre al meglio
In circa il 20-30% dei casi, la CRT non porta a un miglioramento significativo. Questo può succedere per diversi motivi:
- Scelta non corretta dei pazienti adatti al trattamento.
- Posizionamento non ottimale degli elettrodi che stimolano il cuore.
- Programmazione non adeguata del dispositivo impiantato.
Come si valuta la corretta resincronizzazione
Esistono criteri specifici, basati sull’elettrocardiogramma (ECG) e sull’ecocardiografia (una ecografia del cuore), che aiutano a capire se la stimolazione è efficace. Questi criteri sono stati descritti in un documento ufficiale dell’Associazione Italiana di Aritmologia e Cardiostimolazione (AIAC).
I pazienti possono rispondere in modo diverso alla terapia a seconda di vari fattori, come la causa della malattia cardiaca, l’età, il sesso e altre malattie presenti.
Ottimizzazione della programmazione del dispositivo
La programmazione del dispositivo deve essere personalizzata, soprattutto per chi non risponde bene alla terapia. Gli aspetti più importanti da regolare sono gli intervalli di stimolazione:
- Intervallo atrioventricolare (AV): il tempo tra la stimolazione dell’atrio e quella del ventricolo.
- Intervallo intraventricolare (VV): il tempo tra la stimolazione dei due ventricoli.
Questi intervalli devono essere regolati per garantire che il cuore si contragga nel modo più efficace possibile.
Altri aspetti della programmazione
- Nei pazienti con ritmo cardiaco normale (ritmo sinusale), è importante impostare la frequenza massima di stimolazione in base all’età e all’attività del paziente.
- È utile evitare stimolazioni atriali non necessarie, perché possono ridurre l’efficacia della terapia.
- Nei pazienti con fibrillazione atriale, è fondamentale bloccare adeguatamente la conduzione elettrica tra atrio e ventricolo per assicurare una buona resincronizzazione.
- La stimolazione ventricolare sinistra deve essere programmata con margini di sicurezza per evitare stimolazioni indesiderate, come quella del diaframma, che può causare fastidio.
Come si misura l’efficacia della programmazione
L’intervallo AV è considerato ottimale quando la fine del flusso di sangue attraverso la valvola mitrale coincide con l’inizio della contrazione del ventricolo. L’ottimizzazione ecografica di questo intervallo può migliorare la funzione cardiaca in media del 4%.
Per l’intervallo VV, la regolazione personalizzata può migliorare la forza di contrazione del cuore, ma un effetto clinico importante si osserva solo in pochi casi.
In assenza di ottimizzazione personalizzata, la stimolazione simultanea dei due ventricoli o una pre-eccitazione sinistra entro 20 millisecondi sembrano essere le scelte migliori per la maggior parte dei pazienti.
Variazioni nel tempo
I valori ottimali degli intervalli AV e VV possono cambiare con la frequenza cardiaca e nel tempo. Per esempio, l’intervallo AV può aumentare con l’aumento della frequenza cardiaca. Per questo, alcune funzioni automatiche del dispositivo possono adattare questi valori in base alle variazioni del battito.
Strumenti e tecnologie per migliorare la programmazione
Oggi sono disponibili diversi sistemi e algoritmi che aiutano a ottimizzare la programmazione dei dispositivi CRT:
- SmartDelay (Boston Scientific): suggerisce l’intervallo AV ottimale basandosi su misure elettriche e sulla posizione degli elettrodi.
- QuickOpt (St. Jude Medical): calcola gli intervalli AV e VV ottimali usando un algoritmo basato sui tempi di attivazione del cuore.
- TVI (Medico): misura l’attività meccanica del ventricolo destro per regolare manualmente gli intervalli AV e VV senza bisogno di ecocardiografia.
- SonR (Sorin Group): utilizza un microaccelerometro per rilevare le vibrazioni del cuore e ottimizzare automaticamente gli intervalli AV e VV, anche durante l’esercizio.
In futuro, sensori di pressione ventricolare potranno permettere una regolazione ancora più precisa basata su dati diretti della funzione cardiaca.
Limiti e prospettive
Nonostante l’ottimizzazione dei parametri di stimolazione sembri migliorare l’efficacia della terapia, gli studi finora non hanno dimostrato benefici clinici chiari e duraturi per tutti i pazienti. Inoltre, le tecniche tradizionali come l’ecocardiografia sono difficili da applicare a tutti i pazienti per motivi di tempo e variabilità nelle misurazioni.
Per questo motivo, è importante sviluppare e utilizzare sistemi automatici che possano adattare rapidamente la programmazione del dispositivo in base alle condizioni del paziente.
In conclusione
La terapia di resincronizzazione cardiaca è efficace per molti pazienti con problemi cardiaci, ma non sempre funziona al meglio. Ottimizzare la programmazione del dispositivo, soprattutto gli intervalli di stimolazione AV e VV, può aiutare a migliorare i risultati. L’uso di tecnologie avanzate e algoritmi automatici rappresenta una strada promettente per rendere questa ottimizzazione più semplice, precisa e adattata alle esigenze di ogni paziente.
