Che cosa sono i DES e come hanno cambiato il trattamento
Gli stent a rilascio di farmaco (DES) sono piccoli tubi inseriti nelle arterie del cuore per mantenerle aperte e rilasciare medicine che aiutano a prevenire la chiusura del vaso. Grazie ai DES, si è potuto trattare un numero maggiore di pazienti con problemi alle arterie del cuore, anche quelli con più arterie malate.
Rispetto agli stent tradizionali senza farmaco (Bare Metal Stents), i DES hanno ridotto molto la probabilità che l’arteria si richiuda (fenomeno chiamato ristenosi), con un beneficio significativo.
Cosa significa la ristenosi oggi
Prima dell’uso dei DES, la ristenosi era considerata un problema meno grave. Ora, dopo l’impianto di DES, la ristenosi si presenta spesso come una sindrome coronarica acuta (SCA), cioè un disturbo improvviso del cuore che può causare dolore al petto o infarto. In circa il 5% dei casi può manifestarsi come un infarto molto serio chiamato STEMI. La mortalità in questi casi è tra il 3% e il 5%.
Come si controlla il paziente dopo l’impianto di DES
Per controllare i pazienti dopo l’impianto di stent, si usano diversi test per verificare se il cuore riceve abbastanza sangue:
- Stress-ECG: un elettrocardiogramma fatto durante uno sforzo fisico. È semplice ma può dare risultati falsi positivi e non sempre è affidabile per individuare problemi nelle arterie trattate con DES.
- Test con imaging come l’ecocardiografia o la scintigrafia miocardica: questi esami aiutano a vedere meglio come funziona il cuore e sono più precisi nel trovare eventuali problemi.
Lo stress-ECG rimane comunque utile per valutare la capacità fisica, la pressione e la presenza di eventuali aritmie.
Particolare attenzione ai pazienti con infarto e ai diabetici
Nei pazienti che hanno subito un infarto (STEMI) e sono stati trattati con angioplastica, si preferisce trattare subito solo l’arteria responsabile dell’infarto. Le altre arterie malate vengono valutate e trattate in seguito, se necessario, con test funzionali.
I pazienti con diabete, che rappresentano circa un quarto di chi si sottopone a questo trattamento, hanno una malattia più diffusa e un rischio maggiore di problemi legati alla coagulazione e alla microcircolazione del cuore. Per questo richiedono un controllo più attento e regolare.
Indicazioni delle linee guida per il follow-up
Le linee guida europee raccomandano di eseguire test di stress con imaging sia dopo interventi chirurgici che dopo angioplastiche, soprattutto nei primi mesi.
- Nei pazienti con sintomi acuti (come infarto o angina instabile), si consiglia di fare subito una nuova coronarografia e, se necessario, un nuovo intervento.
- Nei pazienti con sintomi stabili, i test di imaging aiutano a decidere se procedere con nuovi interventi o continuare con la terapia medica.
- Nei pazienti senza sintomi, i test di imaging sono preferiti rispetto allo stress-ECG e sono indicati in particolari situazioni, ad esempio dopo angioplastica primaria, in diabetici, o in chi ha avuto complicazioni.
Come si applicano queste indicazioni nella pratica
Studi recenti mostrano che nella pratica clinica c’è molta variabilità nell’uso dei test di controllo dopo impianto di DES. Spesso i test vengono fatti più a pazienti giovani o con malattia meno estesa e generalmente nel centro dove è stato eseguito l’intervento.
Considerazioni importanti per il follow-up individuale
Prima di decidere come seguire un paziente dopo l’angioplastica con DES, è utile considerare:
- Se l’intervento è stato fatto per alleviare i sintomi o per migliorare la prognosi a lungo termine.
- Se la rivascolarizzazione è stata completa o solo parziale, e se questa scelta è stata fatta consapevolmente.
- Se la decisione è stata presa da un team multidisciplinare o solo dal cardiologo interventista.
- La probabilità di ristenosi, che può essere più alta in caso di particolari situazioni come biforcazioni, stent sovrapposti o presenza di diabete.
- Se il paziente ha il diabete e richiede insulina, perché in questi casi il rischio di complicanze è maggiore.
In conclusione
L’introduzione degli stent a rilascio di farmaco ha ridotto molto la probabilità che le arterie si richiudano, ma quando ciò accade, le conseguenze possono essere più gravi rispetto al passato. Questo richiede un controllo attento e personalizzato di ogni paziente, basato su diversi fattori come età, presenza di altre malattie, estensione della malattia coronarica e tipo di intervento eseguito.
Le linee guida raccomandano l’uso di test con imaging per un controllo più preciso, ma nella pratica questo può essere difficile da realizzare per la grande quantità di esami necessari. Rimane quindi importante valutare caso per caso il modo migliore per seguire ogni paziente, soprattutto quelli con diabete o con malattia coronarica più estesa.
