Che cosa si osserva nell'ECG
All'inizio, l'ECG mostra che alcuni impulsi elettrici generati dagli atri (la parte superiore del cuore) non raggiungono i ventricoli (la parte inferiore). Questo sembra un blocco A-V di secondo grado tipo Mobitz 2, una condizione in cui alcuni segnali non passano dal nodo atrioventricolare ai ventricoli senza un allungamento progressivo dell'intervallo P-R (il tempo che impiega l'impulso a passare dagli atri ai ventricoli).
Un dettaglio importante e inaspettato
Un elemento chiave è un improvviso e temporaneo allungamento dell'intervallo P-R nel penultimo battito, che poi torna normale subito dopo. Questo fatto non si spiega facilmente con le cause più comuni.
Gli intervalli tra gli impulsi atriali (intervalli P-P) sono regolari, quindi non è possibile attribuire questo allungamento a un cambiamento nel ritmo di base. Una possibile spiegazione, anche se molto improbabile, sarebbe la presenza di due vie di conduzione nel nodo atrioventricolare, una più veloce e una più lenta, ma questa situazione di solito si manifesta in modo diverso e più continuo.
La spiegazione corretta: extrasistoli giunzionali occulte
Per capire il fenomeno, bisogna considerare che un impulso elettrico anomalo, chiamato extrasistole giunzionale occulta, si verifica nella zona di passaggio tra atri e ventricoli (giunzione A-V). Questi impulsi prematuri spesso non si vedono sull'ECG perché non attivano né gli atri né i ventricoli, ma rendono temporaneamente la giunzione A-V meno ricettiva (refrattaria).
Quando un impulso sinusale normale arriva subito dopo un'extrasistole, può trovare la giunzione A-V ancora refrattaria e quindi non riuscire a passare ai ventricoli, causando un blocco apparente simile a un blocco A-V di secondo grado.
Se invece l'impulso arriva durante una fase di refrattarietà parziale, può passare con un rallentamento, causando un allungamento temporaneo dell'intervallo P-R, che appare come un blocco di primo grado.
Il caso clinico
La paziente si è presentata al Pronto Soccorso con un disturbo toracico vago. L'ECG sembrava mostrare un blocco A-V di secondo grado, motivo per cui è stata ricoverata in terapia intensiva cardiologica con l'ipotesi di impianto di pacemaker. Tuttavia, approfondendo l'analisi con un tracciato più lungo, si è scoperto che si trattava di episodi di pseudo-blocco causati da extrasistoli giunzionali occulte.
Queste extrasistoli a volte erano visibili e si presentavano in modi diversi, talvolta seguite da pause compensatorie o con una conduzione anomala che modificava la forma del complesso QRS (la parte dell'ECG che rappresenta l'attivazione dei ventricoli).
Perché è importante questa distinzione
- Il blocco A-V vero può richiedere un pacemaker.
- Lo pseudo-blocco causato da extrasistoli giunzionali non necessita di questo intervento.
- Impiantare un pacemaker in questi casi sarebbe un errore, inutile e potenzialmente dannoso.
In conclusione
Questo caso mostra come un blocco A-V apparente sull'ECG possa essere in realtà un "pseudo-blocco" causato da impulsi prematuri nascosti nella giunzione A-V. Riconoscere questa situazione è fondamentale per evitare trattamenti non necessari come l'impianto di un pacemaker. Un'attenta analisi dell'ECG e la conoscenza di questi fenomeni permettono una diagnosi corretta e una gestione più sicura del paziente.
