Che cosa si osserva nell'ECG
In questo caso si nota un complesso QRS allargato (circa 130 millisecondi) con una forma particolare che sembra mostrare un'onda delta, cioè un inizio rallentato ma graduale dell'attivazione elettrica del cuore. Tuttavia, l'intervallo PR, che misura il tempo tra l'inizio dell'attivazione atriale e quella ventricolare, non è corto come ci si aspetterebbe in una preeccitazione tipica, ma è almeno di 160 millisecondi.
La forma dell'onda delta e la distribuzione delle onde negative e positive nelle varie derivazioni dell'ECG (che sono come diverse "angolazioni" per osservare il cuore) non corrispondono a quanto si aspetterebbe da una via anomala classica, come il fascio di Kent, che è una connessione elettrica anomala tra atrio e ventricolo.
Ipotesi iniziali e test farmacologico
Durante una registrazione più lunga, si è notata una variazione della preeccitazione con la respirazione, e dopo somministrazione di un farmaco chiamato propafenone, si è osservata una riduzione della preeccitazione, con un allungamento dell'intervallo PR e un ritardo nella conduzione nella branca destra del cuore.
Questi dati hanno portato a chiedersi se la preeccitazione fosse dovuta a una via anomala tipo Mahaim, che è un'altra possibile connessione elettrica anomala, diversa dal fascio di Kent.
Interpretazione dettagliata
L'analisi approfondita degli ECG mostra che in realtà si tratta di un blocco di branca sinistra. Questo significa che l'impulso elettrico nel ventricolo sinistro si rallenta, soprattutto nei primi 40-50 millisecondi, causando un'attivazione "invertita" del setto interventricolare (la parete che separa i due ventricoli). Questo rallentamento iniziale seguito da un'accelerazione della conduzione dà l'impressione visiva di un'onda delta.
La variabilità osservata durante la respirazione è normale e dipende dai cambiamenti fisiologici legati al movimento del torace.
Perché non si tratta di una via anomala Mahaim
- Le fibre di Mahaim sono quasi sempre connessioni tra atrio destro e branca destra o ventricolo destro vicino, ma non sono coinvolte in aritmie comuni e causano solo piccoli segni di preeccitazione.
- Di solito, la preeccitazione da fibre di Mahaim appare solo durante episodi di tachicardia (battito cardiaco molto veloce), mentre a ritmo normale il QRS è normale.
- Le caratteristiche dell'intervallo PR e la morfologia del QRS nell'ECG non corrispondono a quelle tipiche delle fibre di Mahaim.
- Inoltre, alcune derivazioni dell'ECG (come V2) sembrano posizionate in modo non corretto, influenzando la lettura dei segnali.
Effetto del propafenone e spiegazione del fenomeno
La riduzione della durata del QRS dopo la somministrazione di propafenone può sembrare paradossale, ma si spiega con il fatto che il farmaco rallenta la conduzione nella branca destra. In presenza di un blocco nella branca sinistra, questo rallentamento nella branca destra porta a una sorta di "resincronizzazione" dell'attivazione ventricolare, rendendo il complesso QRS più stretto.
Questo effetto si accompagna a un allungamento dell'intervallo PR, come si osserva chiaramente nell'ECG dopo il farmaco.
In conclusione
Il caso descritto mostra un blocco di branca sinistra che può simulare una preeccitazione ventricolare con onda delta, ma senza un intervallo PR corto tipico delle vie anomale classiche. Le caratteristiche dell'ECG e la risposta al farmaco indicano che non si tratta di una preeccitazione da fascio di Kent o da fibre di Mahaim, ma di un rallentamento della conduzione elettrica nel cuore dovuto a un blocco di branca sinistra, con effetti particolari sulla forma del complesso QRS.
