Il caso della paziente
Si tratta di una donna di 68 anni con diverse malattie: pressione alta, colesterolo alto, diabete di tipo 2, fibrillazione atriale permanente (un'alterazione del ritmo cardiaco), una grave malattia delle arterie delle gambe che le causa difficoltà a camminare e insufficienza renale molto avanzata.
La paziente è arrivata in pronto soccorso per un improvviso problema neurologico con difficoltà a parlare e debolezza a un lato del corpo. La tac cerebrale ha mostrato un danno ischemico (mancanza di sangue) nel cervello. Poiché i sintomi erano comparsi da meno di tre ore, è stata trattata con un farmaco che scioglie i coaguli, con miglioramento dei sintomi.
Dopo il ricovero in un reparto specializzato per ictus, è stata valutata anche dal cardiologo.
Valutazione cardiologica e rischio tromboembolico
- L'elettrocardiogramma ha confermato la fibrillazione atriale con frequenza cardiaca di 97 battiti al minuto.
- L'ecocardiogramma ha mostrato un cuore con alcune alterazioni ma una buona funzione di pompa.
- Gli esami del sangue indicano anemia lieve e una funzione renale molto ridotta (filtrato glomerulare di 20 ml/min, normale è sopra 90 ml/min).
Per valutare il rischio di eventi tromboembolici (come ictus), si usa un punteggio chiamato CHA2DS2VASc. Nel caso di questa paziente, il punteggio è 7, che indica un rischio molto alto di ictus (circa 9,6% all'anno).
Terapia anticoagulante: quale scegliere?
La paziente necessita di una terapia per prevenire nuovi ictus, cioè un farmaco anticoagulante. Le opzioni principali sono:
- VKA (antagonisti della vitamina K, come il warfarin)
- NOAC (nuovi anticoagulanti orali, come Rivaroxaban, Apixaban, Dabigatran, Edoxaban)
- Eparina a basso peso molecolare (farmaco iniettato, usato in casi particolari)
Secondo le linee guida europee del 2020, nei pazienti con fibrillazione atriale e rischio elevato, i NOAC sono preferiti rispetto ai VKA, perché sono più efficaci e sicuri.
NOAC e insufficienza renale
Non tutti i NOAC sono ugualmente indicati in caso di insufficienza renale grave:
- Dabigatran non è consigliato se la funzione renale è molto bassa (filtrato glomerulare sotto 30 ml/min).
- Rivaroxaban, Apixaban ed Edoxaban sono stati studiati anche in pazienti con funzione renale ridotta e possono essere usati con attenzione.
Quale NOAC scegliere?
Studi recenti, come lo studio XARENO, hanno mostrato che Rivaroxaban 15 mg è efficace e sicuro anche in pazienti con insufficienza renale molto grave (filtrato glomerulare fino a 15 ml/min). Inoltre, questo farmaco può aiutare a proteggere la funzione renale nel tempo.
Follow-up della paziente
Dopo un anno di trattamento con Rivaroxaban 15 mg, la paziente ha mostrato un miglioramento della funzione renale (filtrato glomerulare passato da 20 a 25 ml/min) senza sanguinamenti importanti o nuovi eventi tromboembolici.
In conclusione
- La funzione renale molto ridotta non esclude l'uso dei nuovi anticoagulanti orali (NOAC), fino a un filtrato glomerulare di 15 ml/min.
- Dabigatran non è raccomandato in pazienti con filtrato glomerulare sotto 30 ml/min.
- Rivaroxaban 15 mg è una scelta sicura ed efficace in pazienti con fibrillazione atriale e insufficienza renale grave, con benefici anche sulla funzione renale.
