Che cos'è la stenosi aortica low flow-low gradient?
La stenosi aortica (SA) è una riduzione dell'apertura della valvola aortica, che ostacola il passaggio del sangue dal cuore al resto del corpo. Nel caso della stenosi aortica severa low flow-low gradient, la valvola è molto ristretta (<1 cm2), ma la pressione che si misura attraverso la valvola (il gradiente) è bassa (30-40 mmHg o meno). Inoltre, la parte del cuore che spinge il sangue (ventricolo sinistro) ha una funzione ridotta, con una frazione di eiezione (FE) del 40% o meno, cioè il cuore pompa meno sangue del normale.
Questa condizione si trova in circa il 5-10% dei pazienti con stenosi aortica e comporta un rischio significativo, con una sopravvivenza del 50-60% a tre anni e un rischio di morte durante l'intervento chirurgico tra l'8 e il 30%.
Perché è importante distinguere tra stenosi vera e pseudostenosi?
Quando il cuore pompa poco sangue, può essere difficile capire se la valvola è davvero molto ristretta (stenosi vera) o se sembra ristretta solo perché il flusso è basso (pseudostenosi).
- Stenosi vera: la valvola è gravemente malata e la funzione ridotta del cuore è una conseguenza di questa malattia.
- Pseudostenosi: la valvola non è gravemente ristretta, ma il cuore non riesce a spingere abbastanza sangue per aprirla bene.
Questa distinzione è fondamentale perché solo i pazienti con stenosi vera beneficiano dell'intervento per sostituire la valvola.
Come si fa la diagnosi?
Un esame chiamato ecostress con dobutamina aiuta a capire se la stenosi è vera o pseudostenosi. Questo test aumenta temporaneamente la forza con cui il cuore pompa:
- Se la stenosi è vera, l'area della valvola non cambia, ma aumenta la pressione attraverso la valvola.
- Se è pseudostenosi, l'area della valvola aumenta con l'aumento del flusso e la pressione non cambia molto.
Se il cuore non riesce ad aumentare la sua forza (assenza di riserva contrattile), non è possibile distinguere tra le due forme, e la scelta del trattamento è più complessa.
Opzioni di trattamento e rischi
Nei pazienti senza riserva contrattile, l'intervento chirurgico per sostituire la valvola può migliorare la sopravvivenza rispetto alla sola terapia medica, ma comporta un rischio elevato di morte durante l'operazione (circa 22%).
Un'alternativa meno invasiva è l'impianto percutaneo della valvola aortica (TAVI), ma al momento non ci sono prove che riduca la mortalità in questi pazienti rispetto alla chirurgia tradizionale.
Altri aspetti importanti nella valutazione del paziente
È importante valutare il paziente nel suo insieme, anche con test che misurano la capacità di camminare (six minute walking test) e altri indici che aiutano a capire la gravità della malattia e la prognosi.
Stenosi aortica con frazione di eiezione conservata
Alcuni pazienti hanno una funzione del cuore normale (FE >55%) ma comunque una stenosi severa. In questi casi si distinguono due gruppi:
- Normal Flow (flusso normale): il volume di sangue pompato è normale.
- Paradoxical Low Flow (flusso basso paradosso): il volume di sangue è basso nonostante la funzione del cuore sia conservata, spesso a causa di un ispessimento del muscolo cardiaco che riduce lo spazio interno del ventricolo.
Il gruppo con flusso basso paradosso ha una prognosi peggiore se non viene trattato chirurgicamente.
Come interpretare i risultati ecocardiografici discordanti
Quando i dati ecocardiografici non sono chiari (ad esempio area valvolare <1 cm2, gradiente basso, ma funzione cardiaca normale), è importante:
- Considerare la taglia corporea del paziente, perché persone di piccola statura possono avere valori diversi.
- Verificare che non ci siano errori nelle misurazioni.
- Escludere la pseudostenosi con esami specifici come l'ecostress dobutamina, la valutazione del calcio sulla valvola con la TAC e la misurazione di un marcatore chiamato BNP.
Se si conferma la stenosi severa con flusso basso paradosso, è indicata la sostituzione della valvola, poiché questi pazienti sono in uno stadio avanzato della malattia e a rischio elevato.
In conclusione
La stenosi aortica con basso flusso e basso gradiente è una condizione complessa che richiede una valutazione accurata per distinguere tra stenosi vera e pseudostenosi. Questa distinzione è fondamentale per scegliere il trattamento più adatto. Anche in presenza di valori di pressione valvolare non molto elevati, la stenosi può essere grave e richiedere un intervento. Riconoscere precocemente questa forma di stenosi è importante per migliorare la prognosi e offrire ai pazienti le migliori opzioni terapeutiche.
