Che cosa è successo al paziente
Il paziente ha 86 anni e ha iniziato ad avere problemi cardiaci nel 2007. In quel periodo è stato ricoverato per uno scompenso cardiaco, cioè quando il cuore non riesce a pompare il sangue in modo efficace. Durante quel ricovero è stata trovata anche una fibrillazione atriale, che è un tipo di battito cardiaco irregolare, un blocco di branca sinistro (BBS) e un problema alla valvola mitrale chiamato insufficienza mitralica moderata. La funzione del ventricolo sinistro, la parte principale del cuore che pompa il sangue, era leggermente ridotta.
Inoltre, il paziente aveva un problema ai polmoni chiamato sindrome disventilatoria mista, che significa che la respirazione era un po' compromessa.
Primi trattamenti e follow-up
Il paziente ha subito una procedura chiamata cardioversione elettrica, che serve a riportare il cuore a un ritmo normale. Dopo questa procedura ha preso un farmaco chiamato amiodarone per prevenire il ritorno dell'aritmia. Con questo trattamento è rimasto senza sintomi e con un ritmo cardiaco stabile per un po' di tempo, assumendo anche losartan per la pressione e warfarin per prevenire i coaguli di sangue.
Recidiva e peggioramento
Nel 2013 il paziente è stato di nuovo ricoverato per scompenso cardiaco e fibrillazione atriale, questa volta associati a un'infezione polmonare (bronchite e polmonite). L'ecocardiogramma, un esame che mostra il cuore in movimento, ha confermato una situazione simile a prima, con una lieve riduzione della funzione cardiaca e insufficienza mitralica moderata.
Non è stata tentata una nuova cardioversione, ma è stata iniziata una terapia con un farmaco chiamato digitalico a basso dosaggio per aiutare il cuore. Dopo la cura dell'infezione polmonare, però, la difficoltà a respirare è peggiorata, portando a un nuovo ricovero.
Situazione al nuovo ricovero
- Il paziente presentava scompenso cardiaco congestizio con un po' di liquido nei polmoni (versamento pleurico).
- La fibrillazione atriale era presente con una frequenza cardiaca tra 90 e 100 battiti al minuto.
- Gli esami del sangue mostravano un aumento di un marker chiamato BNP, che indica stress cardiaco.
- Era presente una insufficienza renale moderata, cioè i reni funzionavano meno bene.
- L'ecocardiogramma mostrava un ventricolo sinistro un po' dilatato, insufficienza mitralica moderata-severa, una funzione cardiaca (frazione di eiezione) del 53% e una pressione aumentata nei polmoni.
Con la terapia diuretica, che aiuta a eliminare i liquidi in eccesso, il paziente ha migliorato le sue condizioni.
Scelte terapeutiche e ragionamenti
Si è deciso di tentare una nuova cardioversione della fibrillazione atriale perché si pensava che questa aritmia avesse un ruolo importante nel peggioramento dello scompenso cardiaco. La procedura ha avuto successo e il paziente ha mantenuto un ritmo cardiaco normale per alcuni giorni, con un leggero miglioramento della funzione cardiaca.
Tuttavia, poco dopo, la fibrillazione atriale è ricomparsa con una frequenza cardiaca elevata, nonostante la terapia con amiodarone. A questo punto si è scelto di non tentare un'altra cardioversione e di controllare la frequenza cardiaca invece di cercare di mantenere il ritmo normale.
Quale terapia scegliere per controllare la frequenza cardiaca?
- Terapia digitalica: è un farmaco utile nello scompenso cardiaco con fibrillazione atriale, ma nel paziente anziano con problemi renali la dose deve essere molto attenta per evitare effetti tossici.
- Beta bloccanti: sono farmaci raccomandati per controllare la frequenza cardiaca in questi casi, soprattutto quando la digitale può essere rischiosa. Nel paziente in questione, con età avanzata e insufficienza renale, è stata scelta questa opzione.
In particolare, è stato iniziato il beta bloccante bisoprololo a basso dosaggio, con controlli programmati per adattare la dose.
In conclusione
In questo caso, la fibrillazione atriale ha avuto un ruolo importante nel peggiorare lo scompenso cardiaco. Dopo un primo tentativo di riportare il cuore a ritmo normale, si è deciso di passare a una strategia di controllo della frequenza cardiaca, più sicura per il paziente anziano con problemi renali. Il beta bloccante è stato scelto come farmaco più adatto per questo scopo.
