Chi è la paziente
Si tratta di una donna di 68 anni con una storia di ansia e depressione, trattata con un farmaco chiamato clomipramina. Nel 2005 le è stata diagnosticata una forma di disturbo cardiaco chiamata CMPD, con le arterie coronarie sane. Ha anche reflusso gastro-esofageo, curato a volte con farmaci specifici.
Il suo cuore ha una funzione ridotta, con una frazione di eiezione del ventricolo sinistro intorno al 35%, e prendeva farmaci per lo scompenso cardiaco. Le è stato impiantato un pacemaker bicamerale per problemi di conduzione elettrica del cuore, poi aggiornato a un defibrillatore impiantabile (ICD), ma senza successo per un altro tipo di terapia (CRT) a causa di difficoltà tecniche.
Situazione clinica attuale
La paziente si è presentata dopo un episodio di quasi svenimento (lipotimia). Un monitoraggio cardiaco ha mostrato battiti cardiaci irregolari e rapidi (extrasistoli ventricolari e brevi episodi di tachicardia ventricolare non sostenuta). Da mesi aveva interrotto i farmaci per lo scompenso per vertigini, ma riferiva solo affaticamento con sforzi moderati.
L’esame fisico era normale, la pressione arteriosa era 130/70 mmHg. L’elettrocardiogramma mostrava un battito cardiaco accelerato (tra 95 e 100 battiti al minuto) con il blocco di branca sinistro già noto.
Scelte terapeutiche iniziali
I medici hanno deciso di:
- Riprendere la terapia con un ACE inibitore a basso dosaggio (farmaco che aiuta il cuore a lavorare meglio).
- Sospendere la clomipramina, perché può causare aritmie (battiti irregolari pericolosi).
- Introdurre un beta bloccante a basso dosaggio, utile per rallentare il battito cardiaco e ridurre le aritmie.
- Controllare il defibrillatore per capire se l’episodio di lipotimia fosse causato da un’aritmia grave.
- Programmare visite di controllo per ottimizzare la terapia.
Andamento e complicazioni
Dopo circa due mesi, la paziente è tornata in pronto soccorso con peggioramento della difficoltà a respirare. L’esame ha mostrato segni di scompenso cardiaco iniziale, come rumori anomali nei polmoni, gonfiore alle gambe, e un accumulo di liquido nel torace. Gli esami del sangue hanno evidenziato un aumento di un marcatore chiamato BNP, che indica stress del cuore, e un basso livello di potassio.
Dopo trattamento con diuretici per eliminare i liquidi in eccesso, la paziente è migliorata, ma la funzione cardiaca era molto compromessa (frazione di eiezione al 15%) e il ventricolo sinistro molto dilatato. La terapia con CRT non era possibile per motivi tecnici.
Strategia terapeutica in dimissione
Alla dimissione, la terapia scelta è stata:
- Diuretici (furosemide e spironolattone) per controllare i liquidi.
- Enalapril (ACE inibitore) al dosaggio già stabilito.
- Bisoprololo (beta bloccante) al dosaggio attuale, senza aumentarlo per evitare effetti collaterali e considerando la bassa pressione.
- Introduzione di ivabradina, un farmaco che aiuta a ridurre la frequenza cardiaca senza abbassare troppo la pressione.
- Controlli regolari per monitorare la risposta alla terapia.
In conclusione
La gestione di questa paziente ha richiesto un approccio attento e graduale, bilanciando i benefici e i possibili effetti collaterali dei farmaci. La sospensione del farmaco antidepressivo potenzialmente pericoloso per il cuore, l’introduzione di farmaci per controllare la frequenza cardiaca e la terapia per lo scompenso sono stati fondamentali. Il monitoraggio continuo e la personalizzazione della terapia sono essenziali per migliorare la qualità della vita e la sicurezza della paziente.
