Chi è Franca e quali sono i suoi problemi di salute
Franca ha 79 anni e soffre di fibrillazione atriale permanente da circa un anno. Questa è una condizione in cui il cuore batte in modo irregolare e veloce. Ha provato due volte a ripristinare il ritmo normale con una procedura chiamata cardioversione elettrica, ma senza successo.
Inoltre, Franca è ipertesa (ha la pressione alta) e ha avuto quattro ricoveri negli ultimi 18 mesi a causa di scompenso cardiaco, una condizione in cui il cuore non pompa il sangue in modo efficiente. Attualmente sta abbastanza bene, ma riferisce fiato corto durante lo sforzo (dispnea di classe NYHA 2), ha una pressione di 160/80 mmHg, e presenta lievi gonfiori alle caviglie e alle gambe.
Esami e terapie in corso
L'elettrocardiogramma (ECG) conferma la fibrillazione atriale con una frequenza cardiaca media di 100 battiti al minuto e mostra segni di sovraccarico del ventricolo sinistro, una parte del cuore.
L'ecocardiogramma, un esame che usa gli ultrasuoni per vedere il cuore, evidenzia:
- lieve insufficienza delle valvole mitrale e tricuspidale (cioè le valvole non si chiudono perfettamente);
- presenza di una placca nella valvola aortica;
- una frazione di eiezione (FE) del 40%, che indica una funzione cardiaca ridotta;
- dilatazione delle due camere superiori del cuore (atri).
La terapia attuale di Franca comprende:
- furosemide 25 mg due volte al giorno (un diuretico che aiuta a eliminare i liquidi in eccesso);
- ramipril 5 mg al giorno (un farmaco per la pressione);
- carvedilolo 2,5 mg al giorno (un betabloccante che rallenta il cuore);
- warfarin, un anticoagulante, con controlli regolari del valore INR per mantenere il sangue nella giusta coagulazione.
La difficoltà nel mantenere stabile la coagulazione con il warfarin
Franca ha difficoltà a mantenere il valore di INR stabile con il warfarin. L'INR è un esame che misura quanto il sangue è coagulato. Il valore ideale deve essere tra 2.0 e 3.0 per prevenire i rischi di trombi o sanguinamenti. Nel suo caso, il valore oscilla troppo, rendendo difficile una protezione efficace.
Il TTR (Therapeutic Time Range) indica la percentuale di tempo in cui il paziente mantiene l'INR nel range corretto. Per essere considerata una terapia efficace, questa percentuale deve essere almeno del 70%. Franca non riesce a raggiungere questo obiettivo.
Valutazione della funzione renale con la clearance della creatinina
Per decidere se passare ai nuovi anticoagulanti orali (NAO), è importante valutare la funzione dei reni. Questo si fa misurando la clearance della creatinina, che indica quanto bene i reni eliminano una sostanza chiamata creatinina dal sangue.
Usando la formula di Cockcroft-Gault, che tiene conto di età, peso, sesso e livello di creatinina nel sangue, si calcola la clearance. Nel caso di Franca, è risultata circa 60 ml/min, un valore considerato buono.
Valutazione dei rischi embolici ed emorragici
Con un'applicazione chiamata FA–Calculator, sono stati calcolati due punteggi importanti:
- CHA2DS2-VASc pari a 6, che indica un alto rischio di formazione di coaguli nel sangue che possono causare ictus o embolie;
- HAS-BLED pari a 4, che indica un rischio elevato di sanguinamenti.
Questi punteggi aiutano a decidere quale terapia anticoagulante è più sicura ed efficace.
Decisioni terapeutiche e motivazioni
Nonostante la buona funzione renale attuale, Franca ha avuto in passato episodi di peggioramento della funzione renale, con clearance della creatinina scesa anche a 30 ml/min durante i ricoveri per scompenso. Questo è importante perché:
- una clearance inferiore a 30 ml/min è una controindicazione all'uso dei nuovi anticoagulanti orali, poiché i farmaci si accumulerebbero nel corpo aumentando il rischio di sanguinamenti;
- la funzione renale di Franca è quindi variabile e questo aumenta il rischio di effetti collaterali.
Inoltre, la presenza di insufficienza delle valvole mitrale e tricuspidale non impedisce l'uso dei NAO, perché la fibrillazione atriale di Franca non è considerata "valvolare" (che si riferisce a casi più gravi come protesi valvolari o stenosi reumatica).
Data la situazione, si decide di continuare con il warfarin, cercando di migliorare la gestione per stabilizzare l'INR. Si aumenta anche la dose di betabloccante per controllare meglio la frequenza cardiaca e la dose di furosemide per ridurre i gonfiori.
La possibilità di passare ai nuovi anticoagulanti sarà rivalutata in futuro, quando le condizioni cliniche e la funzione renale saranno più stabili.
In conclusione
Franca ha una funzione renale che varia nel tempo e un alto rischio sia di coaguli che di sanguinamenti. Per questo motivo, non si cambia subito la terapia anticoagulante, ma si continua con il warfarin cercando di migliorare il controllo della coagulazione. La decisione di passare ai nuovi anticoagulanti sarà presa solo quando la sua situazione sarà più stabile e sicura.
