Chi è il paziente e qual è il problema principale?
Si tratta di un uomo di 45 anni, in dialisi tre volte a settimana dal 2008 a causa di una malattia renale cronica. Non fuma, non ha il diabete e non ha avuto problemi cardiaci prima. Nel 2013 ha avuto un episodio di pressione molto alta, con sintomi come dolore al petto e mal di testa, che lo ha portato in pronto soccorso. La sua pressione era molto elevata, intorno a 230/100 mmHg, e già da tempo era più alta rispetto ai valori consigliati per chi è in dialisi.
Quali terapie ha ricevuto e come è stata gestita la pressione alta?
Il paziente assumeva diversi farmaci per abbassare la pressione, tra cui beta-bloccanti, ACE-inibitori, sartani, calcio-antagonisti, alfa-bloccanti e clonidina. Nonostante questo, in pronto soccorso e poi in reparto, la pressione rimaneva alta anche con trattamenti aggiuntivi. Sono stati monitorati regolarmente i livelli di potassio nel sangue, dato che alcuni farmaci possono aumentarli e questo è pericoloso in chi è in dialisi.
Che esami sono stati fatti?
- Elettrocardiogramma: mostrava un ingrossamento del cuore.
- Ecocardiogramma: evidenziava un ingrossamento del ventricolo sinistro con una funzione leggermente ridotta e problemi alle valvole cardiache.
- Coronarografia: non ha mostrato problemi significativi alle arterie del cuore.
- Esami della tiroide e delle ghiandole surrenali: risultati normali.
- Tomografia computerizzata dell’addome: per escludere un tumore chiamato feocromocitoma, risultato negativo.
Qual è stata la decisione terapeutica successiva?
Dopo vari aggiustamenti della terapia e la comparsa di effetti collaterali come gonfiore alle gambe, è stata decisa una procedura chiamata denervazione renale percutanea. Questa tecnica mira a ridurre l’attività nervosa che può contribuire a mantenere alta la pressione arteriosa.
Come è stata eseguita la procedura e quali complicazioni ci sono state?
Prima dell’intervento è stata fatta un’arteriografia, un esame che mostra le arterie renali. È stata trovata una possibile displasia fibromuscolare (una alterazione della parete dell’arteria) nell’arteria renale destra. L’intervento è stato fatto su entrambe le arterie renali ed è stato ben tollerato, ma si sono verificati due problemi:
- Uno pseudo-aneurisma, cioè una dilatazione anomala nel punto di puntura dell’arteria femorale.
- Un ematoma, cioè un accumulo di sangue nella zona della puntura.
Questi problemi sono stati trattati con medicazioni compressive, iniezioni locali e una particolare compressione guidata da ecografia. Non sono state necessarie altre procedure invasive e i problemi si sono risolti gradualmente.
Quali sono stati i risultati dopo la procedura?
Immediatamente dopo l’intervento la pressione arteriosa non è migliorata molto. Tuttavia, dopo sei mesi, il paziente ha mostrato un buon controllo della pressione sia durante che tra le sedute di dialisi. Inoltre, è stato possibile ridurre il numero e la dose dei farmaci anti-ipertensivi, senza dover modificare il peso secco (cioè il peso senza liquidi in eccesso) durante la dialisi.
Cosa ci insegna questo caso?
- Anche i pazienti in dialisi, che spesso hanno ipertensione difficile da controllare, possono trarre beneficio dalla denervazione renale.
- La presenza di una stenosi (restringimento) dell’arteria renale può complicare la situazione, ma la procedura può comunque aiutare.
- La terapia con farmaci che bloccano il sistema renina-angiotensina-aldosterone (RAAS) è efficace ma deve essere usata con molta attenzione in questi pazienti, controllando regolarmente il potassio nel sangue per evitare rischi.
- Il beneficio della denervazione potrebbe derivare dall’interruzione dell’eccessiva stimolazione nervosa che contribuisce all’ipertensione.
In conclusione
Questo caso mostra che la denervazione renale percutanea può essere una opzione utile per migliorare il controllo della pressione arteriosa in pazienti in dialisi con ipertensione resistente ai farmaci. La procedura richiede attenzione e può avere complicazioni, ma può portare a una riduzione dei farmaci e a un migliore benessere del paziente nel tempo.
