Che cosa significa PCI e perché serve la terapia farmacologica
La PCI è un intervento per aprire le arterie del cuore che sono ristrette o bloccate. Durante e dopo questo intervento è importante usare farmaci che impediscono la formazione di coaguli, per evitare problemi come l'ostruzione del vaso.
Terapia antiaggregante (farmaci che impediscono alle piastrine di attaccarsi tra loro)
Per PCI elettiva (programmata)
- Acido acetilsalicilico (ASA): si inizia con una dose iniziale (carico) di 150-300 mg per bocca o 250-500 mg per via endovenosa, poi si continua con 75-100 mg al giorno per bocca.
- È consigliabile che il paziente già assuma ASA prima dell'intervento.
- Clopidogrel: se somministrato almeno 6 ore prima della PCI, la dose iniziale è 300 mg per bocca, seguita da 75 mg al giorno. Se somministrato meno di 6 ore prima (ma almeno 2 ore prima), si usa una dose iniziale più alta di 600 mg, poi 75 mg al giorno o 150 mg al giorno per 1-2 settimane, quindi 75 mg al giorno.
- La combinazione di ASA e Clopidogrel va mantenuta per almeno un mese se si impianta uno stent metallico semplice (BMS) e per 6-12 mesi o più se si usa uno stent medicato (DES).
- Inibitori delle glicoproteine GP IIb-IIIa: farmaci da usare solo in casi particolari come presenza di coaguli o problemi durante l'intervento.
Per sindrome coronarica acuta senza sopraslivellamento del tratto ST (SCA NSTEMI)
- ASA: dose di carico 150-300 mg per bocca o 250-500 mg endovenosa, poi 75-100 mg al giorno.
- Clopidogrel: in associazione ad ASA, dose di carico 600 mg, poi 75 mg al giorno o 150 mg al giorno per 1-2 settimane, quindi 75 mg al giorno per 9-12 mesi.
- Prasugrel: simile al Clopidogrel ma con alcune controindicazioni (età sopra 75 anni, precedenti di ictus o mini-ictus, peso sotto 60 kg, insufficienza renale grave). Può essere preferito in caso di diabete, trombosi dello stent o resistenza al Clopidogrel.
- Ticagrelor: dose di carico 180 mg per bocca, poi 90 mg due volte al giorno, sempre in associazione ad ASA.
- Inibitori GP IIb-IIIa: consigliati per pazienti ad alto rischio ischemico, preferendo l'uso di Abciximab in associazione con Clopidogrel.
Per sindrome coronarica acuta con sopraslivellamento del tratto ST (SCA STEMI)
- ASA: dose di carico 150-300 mg per bocca o 250-500 mg endovenosa, poi 75-100 mg al giorno.
- Clopidogrel: dose di carico 600 mg, mantenimento 75 mg al giorno o 150 mg per 1-2 settimane, poi 75 mg al giorno.
- Prasugrel: dose di carico 60 mg, mantenimento 10 mg al giorno o 150 mg per 1-2 settimane, poi 75 mg al giorno. Controindicazioni simili a quelle indicate per NSTEMI.
- Ticagrelor: dose di carico 180 mg, mantenimento 90 mg due volte al giorno.
- Inibitori GP IIb-IIIa: Abciximab, Eptifibatide e Tirofiban possono essere usati durante l'intervento in associazione con eparina non frazionata.
Terapia anticoagulante (farmaci che impediscono la formazione di coaguli)
- Eparina non frazionata (UFH): dosi variabili in base alla situazione e all'uso contemporaneo di altri farmaci. Serve per mantenere un tempo di coagulazione adeguato durante l'intervento.
- Enoxaparina: può essere usata al posto dell'eparina, con dosi adattate al peso e al tempo dall'ultima somministrazione.
- Fondaparinux: usato in pazienti a rischio medio-alto, con iniezione sottocutanea e bolo di eparina al momento della PCI.
- Bivalirudina: consigliata in pazienti con alto rischio di sanguinamento, con dosi specifiche per l'intervento.
Triplice terapia antiaggregante
- Combinazione di ASA, Clopidogrel e anticoagulanti orali (come i farmaci antagonisti della vitamina K).
- Indicata solo in casi particolari come fibrillazione atriale, protesi valvolari meccaniche o trombosi venosa.
- Va mantenuta per il minor tempo possibile, preferendo stent metallici semplici per limitare la durata della terapia.
Gestione della terapia in caso di interventi chirurgici
La sospensione della doppia terapia antiaggregante (DAPT) prima di un intervento chirurgico dipende da:
- rischio di sanguinamento legato all'intervento;
- urgenza dell'intervento;
- necessità della terapia antiaggregante.
a) In caso di intervento urgente e non rinviabile, si procede comunque, utilizzando tecniche per limitare il sanguinamento e, se necessario, trasfusioni di piastrine.
b) Per interventi urgenti ad alto rischio di sanguinamento e alto rischio di trombosi, si sospende il Clopidogrel 5 giorni prima (o Prasugrel 7 giorni prima), si ricovera il paziente e si usa un farmaco sostitutivo chiamato Tirofiban fino a poche ore prima dell'intervento. Dopo l'intervento si riprende il Clopidogrel appena possibile. L'ASA, se possibile, non va sospeso o va ripreso rapidamente.
c) Per interventi urgenti ad alto rischio di sanguinamento dove la DAPT è consigliata ma non obbligatoria, si sospende il Clopidogrel o Prasugrel qualche giorno prima e si riprende la terapia entro 24 ore dall'intervento.
d) Per interventi programmati ad alto rischio di sanguinamento, si consiglia di rimandare l'intervento fino al termine del periodo di terapia antiaggregante raccomandato.
In conclusione
La terapia antiaggregante e anticoagulante è fondamentale per proteggere il cuore durante e dopo un intervento coronarico percutaneo. La scelta dei farmaci e la durata della terapia dipendono dal tipo di intervento, dal rischio di sanguinamento e dalle condizioni specifiche del paziente. In caso di necessità chirurgica, è importante valutare attentamente come gestire la sospensione di questi farmaci per bilanciare i rischi di sanguinamento e trombosi.
